Quelltext der Seite Erbrechen

{{Infobox ICD
| BREITE         =
| 01-CODE        = R11
| 01-BEZEICHNUNG = Übelkeit und Erbrechen
}}

[[Datei:Femme vomissant après une beuverir.jpg|mini|Erbrechen, altägyptische Darstellung]]
[[Datei:49-aspetti di vita quotidiana, vomito,Taccuino Sanitatis, Ca.jpg|mini|Erbrechen, Abbildung aus dem [[Tacuinum Sanitatis]] aus dem 14.&nbsp;Jahrhundert]]
'''Erbrechen''' ist die schwallartige Entleerung des [[Magen]]- oder [[Speiseröhre]]ninhaltes ([[Chymus]]) entgegen der natürlichen Richtung ([[Antiperistaltik|retroperistaltisch]]) durch die Speiseröhre und den [[Mund]]. [[Medizin]]ische Fachbegriffe für das Erbrechen sind die '''Emesis''' ([[Griechische Sprache|griechisch]] ''ἔμεσις'') und der '''Vomitus''' (von {{laS|vomitio}}). Aus dem Lateinischen ist auch die deutsche (vornehme) Bezeichnung „Vomitation“ gebräuchlich. 

Von Erbrechen abzugrenzen ist die [[Regurgitation (Verdauungstrakt)|Regurgitation]], bei der es zu einem passiven Rückfluss von Speisebrei aus Magen und Speiseröhre in den Mund ohne Einsatz [[Antiperistaltik|antiperistaltischer]] Muskulatur kommt, und die nicht mit [[Übelkeit]] verbunden ist.<ref>[https://www.msdmanuals.com/de-de/heim/verdauungsst%C3%B6rungen/symptome-von-verdauungsst%C3%B6rungen/regurgitation-und-rumination Regurgitation bei msd-manual] In: ''msdmanuals.com''</ref> Die Ursachen für Erbrechen und Regurgitation sind in der Regel unterschiedlich.

== Physiologie ==
Beim Erbrechen ziehen sich – nach Unterbrechung der rhythmischen Magenkontraktionen und Nahrungsstau im Magen – Zwerchfell und auch die Zwischenrippen- und Bauchmuskulatur zusammen, der [[Magenmund]] öffnet sich und der untere Speiseröhrenschließmuskel erweitert sich, sodass Mageninhalt, in schweren Fällen auch Darminhalt, über die Speiseröhre in den Mund und dann als Erbrochenes (Vomitat) weiter nach außen gelangt. Es ist meist mit einem brennenden Gefühl in der Speiseröhre ([[Refluxösophagitis|Sodbrennen]]) verbunden, das durch die [[Magensaft|Magensäure]] verursacht wird.

== Ursachen ==
{{Anker|Brechreflex}}
Das Erbrechen wird meist über [[Nervus vagus|vago]]-vagale Reize ausgelöst<ref>Rudolf Häring: ''Spezielle chirurgische Krankenuntersuchung.'' In: Rudolf Häring, Hans Zilch (Hrsg.): ''Lehrbuch Chirurgie mit Repetitorium.'' (Berlin 1986) 2., durchgesehene Auflage. Walter de Gruyter, Berlin / New York 1988, ISBN 3-11-011280-9, S. 1–6, hier: S. 2.</ref> und durch einen komplexen [[Fremdreflex]]<nowiki/>mechanismus vom [[Brechzentrum]] (u.&nbsp;a. der [[Area postrema]]) in der [[Medulla oblongata]] des [[Hirnstamm]]es gesteuert.
Beim Brech[[reflex]] sind der neunte und zehnte [[Hirnnerv]] (der [[Nervus glossopharyngeus]] und der [[Nervus vagus]]), Nerven der [[Atemwege]], Nerven für die [[Bauchmuskel]]n und das [[Zwerchfell]] aktiviert.

=== Medikamente und äußere Reize ===
Erbrechen kann durch die Verabreichung von [[Emetikum|Emetika]] oder indirekt über die Rachenhinterwand- oder Magenschleimhaut, die [[Nase|Geruchs]]- oder Geschmacksorgane insbesondere bei [[Ekel]] oder über das [[Gleichgewichtsorgan]] (siehe [[Übelkeit]]) ausgelöst werden, aber auch als [[Psychovegetativum|psychovegetative]] Reaktion auf optische, [[Olfaktorische Wahrnehmung|olfaktorische]] (Geruchssinn) oder akustische Reize.

=== Chemotherapie-induziertes Erbrechen ===
Bei der Behandlung von [[Krebs (Medizin)|Krebserkrankungen]] mit [[Chemotherapie]] kommt es häufig zu Übelkeit und Erbrechen. Je nach zeitlichem Abstand zur Chemotherapie unterscheidet man akutes, verspätetes und antizipatorisches Erbrechen. Das akute Erbrechen tritt innerhalb von 24 Stunden<ref name=":0">{{Literatur |Autor=Wendy Wiser, Ann Berger |Titel=Practical management of chemotherapy-induced nausea and vomiting |Sammelwerk=Oncology (Williston Park, N.Y.) |Band=19 |Nummer=5 |Datum=2005-04 |ISSN=0890-9091 |PMID=15945344 |Seiten=637–645 }}</ref> auf und wird vor allem über eine Serotoninfreisetzung aus [[Enterochromaffine Zelle|enterochromaffinen Zellen]] vermittelt. Das verspätete Erbrechen tritt zwischen 24 Stunden und sieben Tagen nach der Chemotherapiegabe auf.<ref name=":0" /> Diese Art des Chemotherapie-induzierten Erbrechens wird vor allem über [[Substanz P]] vermittelt. Das antizipatorische Erbrechen entsteht durch [[klassische Konditionierung]] nach vorangegangener Chemotherapie mit Übelkeit und Erbrechen. Durch eine leitliniengerechte Vorbeugung und Behandlung kann das Risiko von Übelkeit und Erbrechen erheblich gesenkt werden.<ref>Paul J. Hesketh, Mark G. Kris, Ethan Basch, Kari Bohlke, Sally Y. Barbour, Rebecca Anne Clark-Snow, Michael A. Danso, Kristopher Dennis, L. Lee Dupuis, Stacie B. Dusetzina, Cathy Eng, Petra C. Feyer, Karin Jordan, Kimberly Noonan, Dee Sparacio, Mark R. Somerfield, Gary H. Lyman: ''Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update.'' In: ''[[Journal of Clinical Oncology]].'' Band 35, 2017, S. 3240–3261, [[doi:10.1200/JCO.2017.74.4789]]</ref>

=== Erkrankungen des Gehirns ===
Eine direkte Reizung des Brechzentrums, z.&nbsp;B. durch [[Gehirnerschütterung]], [[Tumor]]erkrankungen, eine [[Hirnhautentzündung]], [[Sonnenstich]], [[Schlaganfall]], erhöhten [[Hirndruck]] oder Abflussbehinderungen des [[Liquor cerebrospinalis|Hirnwassers]] kann zum Erbrechen führen. Schiffsreisen und Schaukelbewegungen ([[Seekrankheit]]), kurvenreiche Autofahrten, Achterbahnfahrten oder Erkrankungen des Innenohrs können das [[Gleichgewichtsorgan]] stören und ebenfalls den Brechreiz auslösen. [[Migräne]] erzeugt mitunter Übelkeit und führt so auch zum Erbrechen. Als [[Lokalisation (Neurologie)|umschriebene]] bulbäre Schädigung gilt das Syndrom des Deiters-Kerns und seiner [[Kleinhirn]]-, [[Nervus vestibularis|N. vestibularis]]- und anderen weit verbreiteten Afferenzen ([[Bonnier-Syndrom]]) als auslösend für Brechreiz.<ref name="broser" />

=== Erkrankungen der Verdauungsorgane ===

* Die Ursachen des Erbrechens sind vielfältig und reichen von vorübergehenden [[Gastroenteritis|Magen-Darm-Infekten]] zu schwerwiegenderen Erkrankungen wie zum Beispiel chronischen Speiseröhren- oder Magen- und Darmerkrankungen. Auch durch [[Medikament]]e (sogenanntes medikamenteninduziertes Erbrechen, vor allem durch [[Zytostatikum|Zytostatika]]) und bei [[Vergiftung]]en (z.&nbsp;B. durch Pilze oder bei übermäßiger [[Alkoholisches Getränk|Alkohol]]<nowiki/>zufuhr) kann es zu Erbrechen kommen.
* Bei [[Pylorusstenose|Verengung im Magenausgang]] oder [[Ileus|Darmverschluss]] kann es auch ohne vaso-vagalen Reiz zum sogenannten '''Überlauferbrechen''' kommen.<ref>Rudolf Häring: ''Spezielle chirurgische Krankenuntersuchung.'' 1988, S. 2.</ref>
* Vor allem bei [[Kleinkind|kleinen Kindern]] können auch [[Husten]]anfälle Erbrechen auslösen.
* Nach der Medikamentengabe einer Chemo- bzw. nach Strahlentherapie bei Krebserkrankungen können Übelkeit und Erbrechen entweder sofort oder verzögert nach einigen Tagen auftreten. Dies wird jedoch weitestgehend durch die vorsorgliche Gabe von [[Antiemetika]] verhindert.
* Eine andere Ursache für Übelkeit und Erbrechen können Stoffwechselentgleisungen sein: [[Urämie]], [[Leberversagen]], [[Blutzucker]]<nowiki/>veränderungen. Erbrechen ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in einer allgemeinmedizinischen Praxis.<ref name="finkHaidinger" />

=== Psychische Störungen ===
Willentlich herbeigeführtes Erbrechen kann ein [[Symptom]] einer [[Essstörung]] wie der [[Anorexia nervosa]] oder [[Bulimia nervosa]] sein, aber auch bei anderen [[Psychische Störung|psychischen Störungen]] wie [[Dissoziative Störung|dissoziativen Störungen]] und [[Hypochondrie|hypochondrischen Störungen]] auftreten. Psychisches Erbrechen kann auch spontan auftreten. Dabei wird psychischer [[Ekel]] empfunden.

=== Erbrechen während der Schwangerschaft ===
{{Hauptartikel|Schwangerschaftserbrechen|Hyperemesis gravidarum}}

=== Erbrechen nach Operation und Narkose ===
{{Hauptartikel|Postoperative Übelkeit und Erbrechen}}

== Erbrechen bei Tieren ==
Einige [[Tierart]]en erbrechen außerdem, um Nahrung an andere Artgenossen weiterzugeben ([[Trophallaxis]]). Andere erbrechen, um mit der Zeit angesammelte unverdauliche [[Bezoar|Haarballen]] oder [[Gewölle]] loszuwerden, so zum Beispiel [[Katzen]], [[Eulen]], ähnlich schon bei den stammesgeschichtlich viel älteren [[Haie]]n. Zu unterscheiden ist davon das Emporwürgen von Vorverdautem bei den [[Wiederkäuer]]n, das eine Funktion im eigenen Verdauungsprozess hat. Einige Tiere können nicht erbrechen, z.&nbsp;B. [[Pferde]]<ref>Es ist sehr selten, denn es gibt Ausnahmen: Im Krankheitsfall und wenn die Nahrung einen hohen Flüssigkeitsanteil enthält, können Pferde durch die Nase erbrechen. Siehe Tiermedizinportal: [http://www.tiermedizinportal.de/magazin/tierfragen-konnen-pferde-erbrechen/502850 ''Tierfragen: Können Pferde erbrechen?''], 25. März 2013; abgerufen am 6. September 2017.</ref> und [[Ratten]].

== Folgen und Komplikationen ==
Beim Erbrechen gehen Flüssigkeit und [[Magensäure]] verloren, sodass es zu einem Mangel an Flüssigkeit und [[Elektrolyt]]en im Körper kommen kann. Auch kann es durch das Erbrechen zu einer [[Entzündung|Reizung]] der Speiseröhre und zu einem Einriss in der unteren Speiseröhre kommen ([[Mallory-Weiss-Syndrom]], [[Boerhaave-Syndrom]]). Bei häufigem Erbrechen können auch die [[Zahn|Zähne]] [[Zahnkaries|in Mitleidenschaft gezogen]] werden. Beim Erbrechen ist nicht gewährleistet, dass die Wirkstoffe von Medikamenten über Magen und Darm aufgenommen werden, daher sollte ggf. ein anderer Weg der Wirkstoffzufuhr gewählt werden, z.&nbsp;B. [[intravenös]] oder [[subkutan]].

== Behandlung ==
Die Behandlung des Erbrechens sollte sich nach den Ursachen richten und in ruhiger Umgebung erfolgen. Zur medikamentösen Therapie stehen [[Antiemetika]] zur Verfügung. Bei [[Vertigo|Gleichgewichtsstörungen]] werden erfolgreich [[Antihistaminikum|Antihistaminika]] (z.&nbsp;B. [[Diphenhydramin]] und [[Doxylamin]]) oder [[Anticholinergikum|Anticholinergika]] (z.&nbsp;B. [[Scopolamin]]) eingesetzt. Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit einem [[Migräne]]-Anfall werden üblicherweise mit [[Prokinetikum|Prokinetika]] (z.&nbsp;B. [[Metoclopramid]] und [[Domperidon]]) behandelt, die zusätzlich die Aufnahme von Migränetherapeutika beschleunigen. Bei Erbrechen im Rahmen der [[Chemotherapie]] [[maligner Tumor]]en mit Zytostatika sind [[Setron]]e (5-HT<sub>3</sub>-Antagonisten, z.&nbsp;B. [[Ondansetron]] und [[Tropisetron]]) und das [[Kortikoid]] [[Dexamethason]] wirksam. Bei psychischen [[Essstörung]]en ([[Anorexia nervosa]] und [[Bulimie]]) ist eine psychiatrische Klärung wichtig.

Problematisch bei der Behandlung des Erbrechens ist die mangelhafte Aufnahme von Medikamenten, die in Form von [[Tablette]]n oder Tropfen gegeben werden. In leichteren Fällen genügt die [[rektal]]e Verabreichung eines [[Antiemetikum]]s wie Domperidon oder Diphenhydramin als [[Suppositorium|Zäpfchen]]. In schwereren Fällen kann eine [[parenteral]]e Medikamentengabe und zusätzlich ein Flüssigkeits- und Salzausgleich notwendig sein.

Die Art des Erbrochenen kann diagnostisch bedeutsam sein, so z.&nbsp;B. bei:
* [[Bluterbrechen]] (Hämatemesis, [[Kaffeesatzerbrechen]]) bei Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt
* [[Koterbrechen]] ([[Miserere (Medizin)|Miserere]] oder Kopremesis), Erbrechen von Darminhalt bei Darmverschluss ([[Ileus]]), prognostisch oft ungünstig
* [[Galle]]<nowiki />erbrechen (Cholemesis, Biliäres Erbrechen)<ref>http://fitmedios.info/bili-res-erbrechen-ursachen-und-symptome-ry</ref> 
* nichtgalliges Erbrechen bei [[Obstruktion (Medizin)|Obstruktionen]] [[Anatomische Lage- und Richtungsbezeichnungen#Anatomische Hauptrichtungen|proximal]] der [[Papilla duodeni major]]

Bei [[Vergiftung]]en kann das Erbrochene wichtige Hinweise auf deren Ursache geben.

== Therapeutisches Erbrechen ==
Bei einer akuten [[Vergiftung]] versucht man, durch ''induziertes Erbrechen'' die [[Resorption]] des Giftes zu verringern bzw. zu verhindern. Der Stellenwert des therapeutischen Erbrechens bei der akuten Vergiftung hat zugunsten von Maßnahmen wie der [[Magenspülung]] und vor allem der Gabe von Aktivkohle stark abgenommen, da diese Maßnahmen mit weniger Komplikationen verbunden sind. Diese Maßnahme darf nicht durchgeführt werden bei ([[Kontraindikation]]en) [[Bewusstseinsstörung]] des Patienten, Vergiftung mit [[Säuren]] oder [[Alkalische Lösung|Laugen]] (zusätzliche Schädigung durch zweiten Kontakt mit Speiseröhre und Mund), Vergiftungen mit [[Schaumbildner|schaumbildenden Stoffen]] oder [[Organisches Lösungsmittel|organischen Lösungsmitteln]] (wegen [[Aspiration (Medizin)|Aspirations]]<nowiki />gefahr) oder Atem-/Kreislaufstörungen.

Das Erbrechen kann dabei mit folgenden Stoffen ([[Emetika]]) ausgelöst werden:
* [[Brechwurzel|Ipecacuanha]]-Sirup – bei Kindern und Erwachsenen anzuwenden. Die Wirkung tritt nach 20 bis 30 Minuten ein. Keine vorherige therapeutische Gabe von [[Aktivkohle]].
* [[Apomorphin]], ist bei Kindern kontraindiziert
* [[Natriumchlorid|Kochsalz]]<nowiki />lösung wird wegen möglicher Natrium-Vergiftung nicht mehr eingesetzt.

=== Historische Bedeutung ===
Dem Brechverfahren wurde in der alten Medizin eine große Bedeutung beigemessen. Der Arzt und Medizinhistoriker [[Bernhard Aschner]], der die alte Medizin in der [[Konstitutionstherapie]] propagierte, bezeichnet das Brechverfahren als „eines der mächtigsten, unentbehrlichsten und oft entscheidend lebensrettenden Heilmittel“. Die Unsitte, nach der Mahlzeit künstlich  Erbrechen hervorzurufen, wurde jedoch bereits in der Antike als im Normalfall unnötig erachtet (etwa von [[Diokles von Karystos]]<ref>[[Jutta Kollesch]], [[Diethard Nickel]]: ''Antike Heilkunst. Ausgewählte Texte aus dem medizinischen Schrifttum der Griechen und Römer.'' Philipp Reclam jun., Leipzig 1979 (= ''Reclams Universal-Bibliothek.'' Band 771); 6. Auflage ebenda 1989, ISBN 3-379-00411-1, S. 156 f. und 201, Anm. 5.</ref>).

[[Christoph Wilhelm Hufeland]] zählte das Brechmittel (zusammen mit [[Aderlass]] und [[Opium]]) zu den „drei Heroen der Heilkunst“, ohne die er nicht Arzt sein wollte; bei [[Avicenna]] heißt es: {{lang|la|„Vomitus fortis infantium curatio“}} (Erbrechen ist für Kinder ein mächtiges Heilmittel); [[Hippokrates von Kos]] beschrieb das Brechverfahren als eines der wichtigsten Heilmittel für Geisteskrankheiten (Solche Vorstellungen hielten noch bis zum 18. Jahrhundert an.<ref>Hans Bangen: ''Geschichte der medikamentösen Therapie der Schizophrenie''. Berlin 1992, ISBN 3-927408-82-4, S. 13</ref>). Im mittelalterlichen ''[[Antidotarium Nicolai]]'' finden sich verschiedene Brechmittel wie ''Vomitus Nicholay'', ''Vomitus patriarchae'' und ''Vomitus valens tertianariis''.<ref>Wouter S. van den Berg (Hrsg.): ''Eene Middelnederlandsche vertaling van het Antidotarium Nicolaï (Ms. 15624–15641, Kon. Bibl. te Brussel) met den latijnschen tekst der eerste gedrukte uitgave van het Antidotarium Nicolaï.'' Hrsg. von Sophie J. van den Berg, [[Brill (Verlag)|N. V. Boekhandel en Drukkerij E. J. Brill]], Leiden 1917, S. 277.</ref>

Aschner beschreibt ein breites Indikationsgebiet für das Brechverfahren:<ref name="aschnerKonstitutionstherapie" />
* Krankheiten im Bereich des Kopfes, des Mundes und des Halses
* Lungenkrankheiten
* Herzkrankheiten
* Magenkrankheiten
* Gallenleiden
* Infektionskrankheiten
* Hautkrankheiten
* Gelenkleiden und Rheumatismen
* Kinderkrankheiten
* Nervenkrankheiten
* Geistesstörungen

== Angst vor dem Erbrechen ==
Die [[Phobische Störung|krankhafte Angst]] vor dem Erbrechen nennt man [[Emetophobie]].

== Kulturelle Aspekte ==
Das Erbrechen spielt weltweit in vielen [[Magie|magischen]] bzw. [[Ekstase|ekstatischen]] Praktiken eine wichtige Rolle und wird dabei unter anderem als eine Form der [[Katharsis (Psychologie)|Katharsis]] oder [[Mimesis]] betrachtet. Unter diesem Aspekt wurde das „Kotzen“ von dem Tübinger Ethnologen [[Thomas Hauschild]] untersucht. Neben dem Wort „Kotzen“ sind weitere umgangssprachliche Begriffe dafür bekannt: ''Reihern'', ''Würgen'', ''Sich übergeben'', ''Speien'', ''Göbeln'', in Österreich auch ''Speiben''.

Der [[Mittelhochdeutsche Sprache|mittelhochdeutsche]] und [[Frühneuhochdeutsche Sprache|frühneuhochdeutsche]] Ausdruck ''undauen'' („nicht verdauen“) bedeutete so viel wie „erbrechen“.<ref>Jürgen Martin: ''Die ‚Ulmer Wundarznei‘. Einleitung – Text – Glossar zu einem Denkmal deutscher Fachprosa des 15. Jahrhunderts.'' Königshausen & Neumann, Würzburg 1991 (= ''Würzburger medizinhistorische Forschungen.'' Band 52), ISBN 3-88479-801-4 (zugleich Medizinische Dissertation Würzburg 1990), S. 181 (''undöuwen'').</ref>

== Siehe auch ==
* [[Regurgitation (Verdauungstrakt)|Regurgitation]] – Zurückfließen des Inhaltes von Hohlorganen, wie der Speiseröhre
* Rumination – „[[Wiederkäuen]]“; bezeichnet eine motorische Unruhe des Magens mit willkürlich gesteuertem Hochwürgen (=&nbsp;Regurgitation), erneutem Durchkauen und Wiederverschlucken des Mageninhaltes. Kommt in der Pädiatrie v.&nbsp;a. bei vernachlässigten Säuglingen und Kindern vor.
* [[Ingwer#Gegen Übelkeit und Erbrechen|Ingwer, Abschnitt ''Gegen Übelkeit und Erbrechen'']]

== Weblinks ==
{{Commonscat|Vomiting|Erbrechen}}
{{Wikiquote}}
{{Wiktionary}}
* [http://www.kindergesundheit-info.de/index.php?id=8641 Erbrechen] – kindergesundheit-info.de: unabhängiges Informationsangebot der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
* R. Schäfer: [https://mediendb.ecomed-storck.de/ecomedMedizin/texte/leseprobe/9783609105901_leseprobe_03.pdf ''Übelkeit und Erbechen.''] In: ''Aktuelle Schmerzmedizin.'' 20. Ergänzungslieferung 12/14, S. 141–150 (Leseprobe).

== Einzelnachweise ==
<references>
<ref name="broser">
{{Literatur
 |Autor=Fritz Broser
 |Titel=Topische und klinische Diagnostik neurologischer Krankheiten
 |Verlag=U&amp;S
 |Ort=München
 |Datum=1981
 |ISBN=3-541-06572-9
 |Kapitel=Kapitel 5-1 „Lobus flocculo-nodularis“
 |Seiten=266}}
</ref>
<ref name="finkHaidinger">
Nach {{Literatur
 |Autor=W. Fink, G. Haidinger
 |Titel=Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis
 |Sammelwerk=ZFA – Zeitschrift für Allgemeinmedizin
 |Nummer=83
 |Datum=2007
 |Seiten=102–108
 |DOI=10.1055/s-2007-968157}}
Zitiert nach „Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen.“ [http://www.mmw.de/home.do MMW-Fortschr. Med.] Nr. 16/2007 (149. Jg.)
</ref>
<ref name="aschnerKonstitutionstherapie">
{{Literatur
 |Autor=Bernhard Aschner
 |Titel=Lehrbuch der Konstitutionstherapie: Technik der Allgemeinbehandlungsmethoden
 |Auflage=9.
 |Verlag=Hippokrates-Verlag
 |Ort=Stuttgart
 |Datum=1994
 |ISBN=3-7773-1123-5}}
</ref>
</references>

{{Gesundheitshinweis}}

{{Normdaten|TYP=s|GND=4015109-8}}

[[Kategorie:Erbrechen| ]]
[[Kategorie:Krankheitssymptom in der Gastroenterologie]]