CUESTIONARIO ACERCA DE PROBLEMAS EN LOS ORGANOS DE LA LOCOMOCIÓN

Fecha:________ Fecha de Nac. _____________

Peso:_______ Talla:_______ Empresa: _______________________Area de Trabajo:______________
¿Cuánto tiempo lleva realizando el mismo tipo de trabajo? Años:____ Meses:____
En promedio, ¿cuantas horas a la semana trabaja? Horas:_______

PROBLEMAS EN EL APARATO LOCOMOTOR

Para ser respondido por todos

¿En algún momento durante los últimos 12 meses, ha tenido problemas (dolor, molestias, disconfort) en:

Cuello SI NO
Hombro SI NO Izq Der
Codo SI NO Izq Der
Muñeca SI NO Izq Der
Espalda alta (región dorsal) SI NO
Espalda baja (región lumbar) SI NO
Una o ambas caderas / piernas SI NO
Una o ambas rodillas SI NO
Uno o ambos tobillos / pies SI NO

¿En algún momento durante los últimos 12 meses ¿Ha tenido problemas en
ha tenido impedimento para hacer su trabajo cualquier momento de
normal (en casa o fuera de casa) debido a sus estos

NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
NO SI NO SI
 Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
1 ¿ha tenido molestias SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
en.........?
Si ha contestado NO a la pregunta 1, no conteste más y devuelva la encuesta

2 ¿desde hace cuándo Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
tiempo?

3 ¿ha necesitado cambiar SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

de puesto de trabajo?

4 ¿ha tenido molestias en SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

los últimos 12 meses?
Si ha contestado NO a la pregunta 4, no conteste más y devuelva la encuesta

5 ¿cuánto tiempo ha Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
tenido molestias en los 1-7 días 1-7 días 1-7 días 1-7 días 1-7 días
últimos 12 meses? 8-30 días 8-30 días 8-30 días 8-30 días 8-30 días
>30 días, no seguidos >30 días, no seguidos >30 días, no seguidos >30 días, no seguidos >30 días, no seguidos
siempre siempre siempre siempre siempre

6 ¿cuánto dura cada Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
episodio? <1 hora <1 hora <1 hora <1 hora <1 hora
1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas 1 a 24 horas
1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días
1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes

7 ¿cuánto tiempo estas Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
molestias le han 0 día 0 día 0 día 0 día 0 día
impedido hacer su 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días 1 a 7 días
trabajo en los últimos 12 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas 1 a 4 semanas
meses? > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes

8 ¿ha recibido tratamiento Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
por estas molestias en los SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
últimos 12 meses?

9 ¿ha tenido molestias en Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
los últimos 7 días? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

10 Póngale nota a sus Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
molestias entre 0 (sin 1 1 1 1 1
molestias) y 5 (molestias 2 2 2 2 2
muy fuertes) 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5

11 ¿a qué atribuye estas Cuello Hombro Dorsal o lumbar Codo o antebrazo Muñeca o mano
molestias?

Puede agregar cualquier comentario de su interés aquí abajo o al reverso de la hoja. Muchas gracias por su cooperación.