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Admisión, información y documentación clínica

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ÍNDICE

ADMISIÓN, INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

OBJETIVOS

MÓDULO 1. COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 1. LA COMUNICACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 2. DOCUMENTACIÓN

MÓDULO 2. LA ATENCIÓN AL USUARIO

UNIDAD FORMATIVA 1. SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE (SAP)

UNIDAD FORMATIVA 2. CARTAS DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

UNIDAD FORMATIVA 3. QUEJAS, SUGERENCIAS Y RECLAMACIONES

MÓDULO 3. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

UNIDAD FORMATIVA 1. LA INFORMACIÓN SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 2. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 4. HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 5. EL ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 6. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

MÓDULO 4. LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 1. EL ANÁLISIS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

UNIDAD FORMATIVA 2. EL ANÁLISIS MEDIANTE EL CMBD

UNIDAD FORMATIVA 3. LAS RECLAMACIONES

BIBLIOGRAFÍA

NORMATIVA

ABREVIATURAS

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OBJETIVOS

OBJETIVOS
 

Adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para la comunicación en los hospitales y centros de salud con usuarios y
profesionales. Partiendo de unas nociones generales sobre comunicación se tratará la importancia de la comunicación no verbal
y de la escucha activa

Colaborar en establecer una comunicación fluida en las instituciones sanitarias

Conocer las claves de una atención telefónica de calidad y dominar los aspectos esenciales de la comunicación por este medio

Definir la documentación sanitaria y la administrativa

Conocer los diferentes tipos y características de los documentos

Conocer características y clasificación de los documentos oficiales y administrativos

Comprender la organización administrativa de admisión y documentación clínica en los centros sanitarios

Adquirir las herramientas necesarias para aumentar la satisfacción del usuario y la calidad en el servicio

Considerar al usuario como centro del sistema sanitario. Comprender la importancia de la labor informativa que han de hacer
los profesionales de la salud

Identificar y describir los servicios de atención al usuario

Conocer las Cartas de Derechos y Deberes de los usuarios que establecen las garantías básicas de los pacientes y usuarios

Distinguir los diferentes tipos de incidencias de los usuarios y conocer los pasos a seguir para gestionar las quejas y
reclamaciones

Conocer qué es la información sanitaria y la importancia de implantar un sistema de información sanitaria

Identificar los objetivos, contenidos y formatos de la historia clínica

Conocer las normas que regulan el acceso, uso y custodia de la historia clínica y los derechos de los pacientes

Identificar y organizar la documentación sanitaria de la historia clínica en episodios asistenciales

Conocer las características de la historia clínica electrónica y de la historia clínica orientada al problema

Diferenciar las distintas funciones de los archivos de historias clínicas

Analizar en qué condiciones se realiza el préstamo de las historias clínicas y el acceso a la documentación

Describir el proceso de elaboración del conjunto mínimo básico de datos

Determinar qué es la codificación de diagnósticos y procedimientos

Enumerar y relacionar las dimensiones de la calidad asistencial

Analizar los factores que influyen sobre la calidad asistencial e identificar oportunidades de mejora

Discutir la importancia de las historias clínicas, el análisis estadístico del conjunto mínimo básico de datos y de las reclamaciones
como medios clave de conocer la calidad de la atención a la salud

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MÓDULO 1. COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN

MÓDULO 1. COMUNICACIÓN Y DOCUMENTACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 1. LA COMUNICACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 2. DOCUMENTACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 1. LA COMUNICACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 1. LA COMUNICACIÓN

 

Esta parte, si bien es introductoria, es básica y va orientada a crear un marco teórico adecuado para luego adentrarnos en apartados posteriores
en otros aspectos que nos interesan más.

Objetivos

1. Conocer bien los elementos que intervienen en la comunicación

Necesitamos conocer los elementos que intervienen en la comunicación para después trabajar la comunicación en sus distintos aspectos.

2. Entender cómo el proceso de comunicación se produce.

De qué manera se produce el proceso de comunicación.

3. Cuáles son los requisitos indispensables para que la comunicación pueda ser eficaz.

4. Distinguir entre los distintos tipos de comunicación que existen y también los distintos niveles de comunicación que podemos
encontrar.

5. Destacar la importancia de la comunicación no verbal

6. Tratar la técnica de la escucha activa

7. Comentar los efectos que tiene una comunicación fluida en el paciente y en el usuario  de los servicios sanitarios

1.1. ¿QUÉ ES LA COMUNICACIÓN?

La comunicación es un proceso complejo en el que se interrelaciona las relaciones sociales, las capacidades cognitivas, y la transmisión y
divulgación de la información.

Podemos empezar señalando que el término proviene de la voz latina 'comunicare' que quiere decir poner en común. En este sentido el concepto
expresa la idea de "compartir", de estar juntos unos con otros. La comunicación implica la interrelación entre dos o más personas.

Lo cierto es que las personas somos seres sociales que nos comunicamos constantemente. Muy poca gente vive como un ermitaño. La mayoría de
las personas se dedican a transmitir información continuamente. La importancia de la comunicación radica en que es la forma para tratar de
entendernos los unos a los otros. En otras palabras, es la herramienta para relacionarnos, obtener lo que necesitamos o aquello que queremos y
para expresar lo que somos.

Pero, ¿qué es exactamente comunicación? Podemos partir de la situación en que una persona transmite un mensaje o una información a otra
persona y esta otra que recibe la información debe comprenderla y responder a la persona que envió primero la comunicación. La comunicación,
en este sentido, es el proceso consistente en intercambiar información entre dos o más personas con el fin de modificar el comportamiento de
otra persona.

Conviene recalcar que la comunicación es un proceso. Ello supone que tiene un comienzo, un desarrollo y va a pasar por una serie de fases. No es
un acto aislado, se realiza en un contexto que le da sentido. Y siempre tiene un fin específico que es modificar de alguna manera el
comportamiento de la persona con la cual nos comunicamos. Es por ello que tiene un carácter instrumental (intercambio de información) pero
también es un proceso de interacción social que se produce entre personas. La comunicación en un sentido muy amplio refiere a la capacidad de
interacción entre seres vivos. Se produce la transmisión de información mediante un mensaje que una persona elabora (codifica) y envía a otra
persona que debe descodificarlo, comprenderlo y responder.

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MODELO DE SHANNON Y WEAVER

 

El modelo de Shannon y Weaver se propuso para explicar transmisión de información entre máquinas, pero ha tenido una enorme influencia y
es conveniente exponerlo.

Dicho modelo parte de una fuente de información desde la cual, a través de un transmisor, se emite una señal, la cual viaja por un canal. A lo
largo de su viaje la señal puede ser interferida, es lo que se conoce por ruido. La señal llega a un receptor que decodifica la información
convirtiéndola posteriormente en un mensaje que pasa a su destinatario. Este modelo se aplica con independencia del significado del mensaje,
por eso resulta tan versátil.

La fuente de información selecciona el mensaje que se quiere transmitir. El transmisor codifica el mensaje, lo transforma en una señal. Ésta es
enviada por un canal de comunicación al receptor.  La señal llega al receptor el cual se encargará de decodificar el mensaje que llega y
pasárselo ya decodificado al destinatario, con lo que termina el proceso de la comunicación. El problema principal es el ruido, que son todas
las perturbaciones o adiciones que suceden en el proceso de comunicación y no son proporcionadas intencionadamente por la fuente de
información.

En este sentido, ruido se puede considerar como un fallo en alguno de los elementos (fuente, emisor, receptor, codificación, canal,
destinatario...) que impide o dificulta el proceso de comunicación. Estas interferencias no son proporcionadas intencionadamente por la
fuente de información. El problema fundamental de la comunicación para Shannon está en el grado de aproximación en el que el mensaje
recibido por el destinatario coincide con el seleccionado por la fuente. Esta es también la medida de eficacia del proceso comunicativo.

El modelo de Shannon y Weaver tiene algunas ventajas e inconvenientes.

Entre sus ventajas tenemos.

Ha sido un modelo muy influyente.

Es un modelo sencillo, con muy pocos elementos y aplicable a una gran variedad de situaciones.

Entre sus inconvenientes tenemos:

Es un modelo de causalidad lineal que no refleja adecuadamente cómo nos comunicamos.

No hace hincapié en el componente relacional del proceso de comunicación.

No incluye el elemento de retroalimentación o respuesta del receptor.

La información se considera como un valor cuantificable que permite medir la capacidad y eficacia del proceso de comunicación, al poder
comparar la información que sale de la fuente de información y la que llega al destino.

El proceso de comunicación se centra en los dos actores o participantes, el emisor y el receptor. El mensaje va del emisor al receptor a través de
un canal de comunicación. En dicho proceso se puede producir ruido, que son las interferencias.

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Este proceso tiene dos fases, una primera relativa al emisor y una segunda del receptor.

En el emisor podemos ver los siguientes procesos. Primeramente concibe o elabora la idea que va a comunicar. Seguidamente crea el mensaje
mediante la codificación. Una misma idea puede codificarse de diferentes maneras. Así, un saludo puede hacerse mediante un lenguaje -como el
español-, puede expresarse también por gestos, por dibujos o imágenes, etc. Seguidamente el mensaje se transmite, se envía con destino al
receptor.

El receptor a su vez tiene que realizar la siguiente secuencia. Primeramente, recibir el mensaje. Lo siguiente que tiene que hacer es decodificar el
mensaje, es decir, entenderlo y extraer el significado. Y finalmente se produce un último paso -que no está incluido en el modelo de Shannon y
Weaver- que es la retroalimentación, que es cuando el receptor emite una respuesta. Esta respuesta es muy importante en la comunicación
porque va a permitir invertir los roles de emisor y receptor haciendo que el receptor sea ahora el emisor de un nuevo mensaje y de esta manera la
comunicación se prolonga.

1.2. ELEMENTOS DE LA COMUNICACIÓN

En el modelo de comunicación propuesto por Shannon y Weaver la comunicación es un proceso de intercambio de información, en el que una
persona (emisor) transmite a otra (receptor) una información (mensaje) a través de un canal, esperando que se produzca una respuesta del
receptor, en un contexto determinado.

Consideramos que la comunicación resulta efectiva cuando la intención y el significado de lo que una persona desea transmitir son entendidos
por otra persona.

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Emisor: Persona o conjunto de personas que emiten el mensaje. Es la persona que tiene intención de comunicar y que produce o
elabora el mensaje (lo codifica). El emisor selecciona el código y el canal y el receptor ha de compartirlos para que la
comunicación pueda producirse.

Receptor: Es la persona que recibe el mensaje y quien debe interpretar el sentido de éste (descodificarlo). El receptor puede
recibir el mensaje y no responder, pero si lo hace el receptor pasa a ser emisor.

Mensaje: es el objeto de la comunicación, la información, opinión, datos o pensamiento que se pretende transmitir. Tiene que
ser codificado por el emisor y descodificado por el receptor.

Canal: Es el medio físico a través del cual se transmite la información del emisor al receptor. Aquí podemos incluir los sentidos
(sistema visual, auditivos…). Medios técnicos (móvil, correo electrónico, papel…). El aire es el medio físico más común.

Código: Es el sistema de signos que utilizamos para construir un mensaje. La diferencia más importante es entre códigos
lingüísticos y no lingüísticos. En la codificación lingüística se utiliza como código una lengua -por ejemplo el castellano-, mientras
que en los códigos no lingüísticos se utilizan signos que no son palabras (gestos, señales, dibujos...). Dentro de los códigos
lingüísticos, los basados en una lengua, hemos de distinguir la comunicación oral y la escrita. Y como ejemplos de mensajes en
códigos no lingüísticos podemos mencionar un saludo que hacemos con la mano, la sirena de la ambulancia que nos dice que nos
apartemos o las señales de tráfico, por poner algunos ejemplos. El código tiene que ser compartido por emisor y receptor para
que el mensaje llegue.

Contexto:  Conjunto de circunstancias que rodea el acto comunicativo. Es la situación real en la que se encuentra el emisor y el
receptor en el momento de la comunicación y que permite comprender el significado del mensaje. Estas circunstancias pueden
condicionar la comprensión del mensaje.

Ruido:  Cualquier interferencia que, afectando a cualquiera de los demás elementos, produce el fracaso o deteriora el acto de
comunicación. Sería por ejemplo el ruido físico de una fiesta que nos impide escuchar con claridad a nuestro interlocutor o la
mala caligrafía del texto que leemos, que hace que éste sea de difícil lectura y a veces ilegible.

Retroalimentación: Es lo que permite al emisor determinar si el receptor ha recibido y comprendido adecuadamente su

mensaje. También es la respuesta que puede llevar a cabo el receptor.

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1.3. TIPOS DE COMUNICACIÓN

Para ir profundizando en los procesos de comunicación que se producen en los hospitales y centros de salud, resulta conveniente establecer una
tipología atendiendo a varios criterios. Uno de ellos es el uso del lenguaje (comunicación lingüística y no lingüística). Otro de ellos es la
presencialidad o no de los participantes, el hecho de que compartan el mismo espacio y lugar (comunicación directa e indirecta). También se
puede diferenciar según exista la posibilidad de intercambio de roles entre emisor y receptor (comunicación unilateral y bilateral). También
podemos establecer niveles de comunicación dependiendo del número de participantes y del contexto en que se realice.

1.3.1. COMUNICACIÓN LINGÜÍSTICA Y NO LINGÜÍSTICA

Vamos a tratar ahora los diferentes tipos de comunicación. Una primera distinción y muy relevante es según el código utilizado y así
distinguiremos entre comunicación lingüística y no lingüística En el primer caso se utiliza como código una lengua natural o idioma. En el segundo
caso se utiliza como código cualquier signo o símbolo que no sea la palabra, como gestos, señales, etc.  Ejemplos de código no lingüístico pueden
ser una señal de tráfico de prohibido adelantar, la sirena de una ambulancia que nos indica que cedamos el paso, el saludo con la mano o el poner
el dedo sobre los labios pidiendo silencio.

Ríos Hernández (2010) recopila una serie de definiciones del lenguaje que nos permite comprender mejor la importancia y características
esenciales de este medio de comunicación.

Para Sapir, el lenguaje es "un método exclusivamente humano, y no instintivo, de comunicar ideas, emociones y deseos por
medio de un sistema de símbolos producidos de manera deliberada". Se resalta que el uso del lenguaje es un rasgo exclusivo de la
comunicación humana. Solo los seres humanos pueden expresar sus ideas, pensamientos y sentimientos a partir de palabras.

Para Luria, lenguaje es "un sistema de códigos con la ayuda de los cuales se designan los objetos del mundo exterior, sus
acciones, cualidades y relaciones entre los mismos". En las palabras o signos lingüísticos se ha de distinguir entre el significante,
que es la secuencia de sonidos o los signos gráficos que percibimos, del significado, que es el concepto, imagen o objeto que se
representa en nuestra mente

Para Chomsky, el lenguaje "es un conjunto finito o infinito de oraciones, cada una de ellas de longitud finita y construida a partir
de un conjunto finito de elementos". Esta definición pone en perspectiva la importancia de la oración. El lenguaje no es un mero
agregado de palabras entendidas como vocabulario, sino que éstas se estructuran en oraciones según las reglas de la gramática.
De esta manera, el código lingüístico es el conjunto de unidades de toda lengua que se combina de acuerdo con ciertas reglas y
permite la elaboración de mensajes.

1.3.2. COMUNICACIÓN DIRECTA E INDIRECTA

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La comunicación directa es la que se realiza cuando los participantes están frente a frente, es presencial, compartiendo los interlocutores el
mismo lugar y momento. La producción del mensaje por parte del emisor y la compresión del mismo por parte del receptor son simultáneas

En la comunicación directa, la oral principalmente, es más espontánea y flexible, admite saltos de un tema a otro, oraciones inconclusas,
reiteraciones, empleo de frases hechas. Y también se caracteriza por su apoyo en el lenguaje no verbal ya contiene gestos, posiciones del cuerpo,
se emplea diferentes tonos de voz, etc. Un ejemplo sería una conversación.

La comunicación indirecta es aquella que se realiza cuando los participantes están separados en el espacio y/o en el tiempo. Es preciso utilizar un
instrumento como canal para transmitir la información.  Ejemplos serían los periódicos, revistas, programas de radio o televisión, los mensajes de
correo electrónico, los contenidos en redes sociales como Facebook y Instagram.

1.3.3. COMUNICACIÓN UNILATERAL Y BILATERAL

La distinción está en si se produce o no intercambio de roles entre el emisor y el receptor.

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En la comunicación unilateral el mensaje se dirige en una sola dirección y no hay retroalimentación. El emisor lanza su mensaje, el receptor lo
recibe e interpreta, pero éste no tiene oportunidad de dar una respuesta al mensaje. Ejemplos serían, oír un programa de la radio, escuchar una
conferencia, leer un periódico...

En la comunicación bilateral o recíproca, se lleva a cabo una retroalimentación constante, en la que tanto el receptor del mensaje como el emisor
intercambian los papeles para crear un flujo de información en ambas direcciones. Un ejemplo sería una conversación telefónica o también una
clase presencial en la que profesor y alumnos interactúan.

1.3.4. LOS NIVELES DE LA COMUNICACIÓN

Dependiendo del número de personas y de la relación que se establezcan entre ellas, podemos distinguir cuatro niveles de comunicación:
intrapersonal, interpersonal, organizacional y masivo.

Nivel intrapersonal. Es el diálogo interno que se establece en la mente de cada persona. Se refiere a pensamientos que tiene cada uno consigo
mismo. Son las reflexiones que todos hacemos. Como resulta evidente, emisor y receptor son la misma persona.

Nivel interpersonal. Es un proceso que ocurre que ocurre entre varias personas, enviando y recibiendo mensajes en un proceso de interacción
continuo. Es el hablar cara a cara, persona a persona. Cada uno de los intervinientes produce mensajes que son respuestas a los que va
produciendo la otra u otras personas que intervienen. Tiene un componente de comunicación no verbal (gestos, movimientos corporales, etc) que
completa el contenido del mensaje. Tiene un carácter espontáneo, flexible, hasta cierto punto imprevisible.

Nivel organizacional o grupal. La comunicación se produce entre varias personas pero en el contexto de una organización. Así, por ejemplo, en un
hospital la comunicación puede ser externa -o hacia afuera- cuando se produce entre los trabajadores y los usuarios o potenciales usuarios de los
servicios sanitarios que presta. Es interna -o hacia adentro- cuando se produce entre profesionales y trabajadores de dicho centro. Dentro de la
comunicación interna distinguimos la comunicación horizontal y vertical. En la horizontal participan personas del mismo o similar nivel. La
vertical es la que se establece entre superiores y subordinados. La primera es más informal, permite coordinar actividades y trabajar en grupo. La
segunda es la que más se asocia a los canales que utiliza una empresa para organizar su funcionamiento y se basa en la cadena de mando.

Nivel masivo. Es la que se dirige a un grupo muy grande. Es la propia de los medios de comunicación de masas. Hay un emisor y muchos
receptores. Los receptores suelen ser desconocidos para el emisor y el mensaje tiende a ir en una única dirección (unidireccional). Ejemplos
podrían ser los periódicos o los telediarios o un mensaje del Presidente del Gobierno a la nación.

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1.4. COMUNICACIÓN ORAL Y ESCRITA

Si consideramos el lenguaje como el estilo y modo de hablar y escribir de cada persona, nos adentramos ya en la distinción entre comunicación
oral y escrita. Ambas se diferencian por el canal en que se transmite el mensaje: En el lenguaje oral se hace uso de la voz y nos llega por el oído. En
la escritura se emplean signos gráficos y nos llega por la vista.

El lenguaje hablado se adquiere antes que la escritura. Está mucho más extendido. La comunicación verbal es más espontánea, menos sujeta a
reglas y permite mucho más la réplica.  La escritura suele tener un carácter más elaborado, se ha de planificar y estructurar más el contenido.

En el lenguaje oral el mensaje se complementa con aspectos paralingüísticos como volumen, voz y silencios y de lenguaje no verbal como gestos o
posturas del cuerpo. Todo este contenido está ausente en la escritura.

La comunicación oral se suele utilizar en un contexto presencial. Ello facilita una mayor interacción social. A veces sucede, como en las
conversaciones, que se da un proceso permanente de retroalimentación. También es más flexible, se puede ir modificando en la medida en que se
vea la reacción del interlocutor. Y es mucho más rápida, se tarda menos en enviar el mensaje y en recibir la respuesta. Ésta a veces llega al
instante.

La escritura se caracteriza por su carácter de comunicación indirecta y unidireccional. El emisor y el receptor pueden estar alejados entre sí, tanto
en el tiempo como en el lugar. Se utiliza un instrumento como medio para transmitir la información. Por ejemplo el papel o el ordenador en el que
se registra la información que se va escribiendo. Los textos escritos pueden conservarse. Ese carácter de permanencia, que no tiene el habla, que
es efímera, permite señalar otro rasgo de la escritura, que permite conservar la información. Como veremos más tarde, los documentos no son
exclusivamente textos escritos, pero los textos escritos que se conservan son la forma más común de documento.

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1.5. COMUNICACIÓN NO VERBAL

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Comunicar supone mucho más que saber cómo hacer o reconocer oraciones correctas. Para hacer un análisis y descripción de la conducta
comunicativa es necesario el estudio de las modalidades no verbales. Poyatos considera que en el discurso hay una triple actividad verbal-
paralingüística-kinésica. Esto supone que a la hora de abordar el proceso comunicativo, por ejemplo, una conversación, hay que adoptar una
perspectiva holística que tenga en cuenta no solo las palabras y las oraciones, sino también las expresiones, gestos y posturas; la entonación,
pausas y silencios. El mensaje que nos llega no son solo palabras, son también características de la voz y gestos faciales y posturas. Toda esta
amalgama de elementos es lo que el receptor recibe y ha de interpretar, dotar de significado y guardar en la memoria.

Hemos estado viendo que el lenguaje es una forma de comunicación exclusivamente humana y que permite expresar e intercambiar
pensamientos y emociones. Sin embargo, no debemos dejar de resaltar la comunicación no verbal que muchas veces se emite o recibe sin
quererlo, de manera inconsciente, y que se le otorga mucha más credibilidad que a lo dicho con el lenguaje.

El psicólogo Mehrabian es el autor de la conocida regla 7-38-55. Según este autor, en un mensaje hablado la influencia de lo verbal (las palabras)
es únicamente de un 7% y un 38% se refiere a aspectos paralingüísticos (elementos no verbales que acompañan al habla (volumen, timbre,
silencios...)y un 55% al lenguaje corporal (gestos, posturas, sonrisas...). Esta regla no significa, ni mucho menos, que el 93% de la información que
nos llega sea a través de posturas corporales o gestos. Esta regularidad tiene su aplicación especialmente en el contexto de una comunicación
interpersonal, entre varias personas que están frente a frente, de manera presencial, y que pueden estar hablando entre sí, es decir, que se
produce simultáneamente al lenguaje hablado. En otros contextos tiene menos relevancia o no tiene ninguna (imaginemos el caso de la lectura de
un libro, por ejemplo). Además, este autor hizo sus estudios sobre la comprensión acerca de sentimientos y actitudes y su regla es válida a la hora
de expresar emociones y no tanto ideas. En esa situación sí se da una prevalencia de la comunicación no verbal y paraverbal frente a la verbal. Por
otra parte muchos investigadores han confirmado en otros estudios la gran importancia de los elementos no verbales en la comunicación,
especialmente en la oral.

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Características generales de la comunicación no verbal (Leonardo Ferrari):

La comunicación no verbal, generalmente mantiene una relación de interdependencia con la interacción verbal

Con frecuencia los mensajes no verbales tienen más significación que los mensajes verbales

En cualquier situación comunicativa, la comunicación no verbal es inevitable

En los mensajes no verbales, predomina la función expresiva o emotiva sobre la referencial

En culturas diferentes, hay sistemas no verbales diferentes

Vamos a señalar una serie de características básicas de la comunicación no verbal.

1. La comunicación no verbal mantiene una relación de complementariedad e interdependencia con lo que se dice. En este sentido los
elementos no verbales restan ambigüedad y suelen proporcionar un contexto para interpretar adecuadamente lo que se dice. Cuando uno
habla, los movimientos de sus manos y dedos, los de la cabeza, parpadeo, todos los movimientos del cuerpo coinciden con el ritmo de lo que
se está diciendo.

2. La comunicación verbal transmite datos mientras que la comunicación no verbal transmite actitudes y posturas. En la comunicación no
verbal predomina la función expresiva o emotiva sobre la referencial.

3. La comunicación no verbal es inevitable. La comunicación mediante palabras es voluntaria y consciente, dado que uno sabe lo que está
diciendo. No es así siempre con la comunicación no verbal, dado que con nuestros gestos, posturas, etc. podemos emitir mensajes de
manera inconsciente, sin darnos cuenta de ello. La comunicación no verbal es omnipresente, es imposible que no se produzca. En el
contexto de una comunicación hablada -sobre todo si es presencial- podemos decidir qué contamos, pero esa libertad de elección y ese
control no se tiene en el lenguaje no verbal. Los mensajes no verbales los producimos siempre, incluso cuando no queremos hacerlo o
cuando no nos damos cuenta de ello.

4. La comunicación no verbal es más confiable. En caso de contradicción entre el mensaje verbal y los elementos no verbales se da más valor a
éstos y el contenido verbal es puesto en entredicho. Si uno está escuchando algo y quiere decidir si lo que le están contando es verdadero o
falso, es decir, es un recuerdo o algo que se está inventando, esa decisión la tomará en base a las señales que observe del lenguaje corporal.

5. La comunicación no verbal es más ambigua y menos estructurada. Las posturas corporales o gestos a veces no son interpretados de la
misma forma por todos los participantes. En este sentido se suele conceder una primacía y una mayor credibilidad a los mensajes no
verbales.

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Una vez que hemos visto la importancia y los rasgos esenciales de la comunicación no verbal, vamos a ver de qué se compone. En este sentido
podemos distinguir tres campos: kinésica, proxémica y paralenguaje.

1.6. KINÉSICA

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La kinésica hace referencia al movimiento del cuerpo. Comprende gestos, movimientos corporales, los de las extremidades, las manos, la cabeza,
los pies y las piernas, expresiones faciales (como sonrisas), la conducta de los ojos y la postura. Todo ello se capta mediante percepción visual. 
Estos elementos pueden transmitir estados de ánimo, actitudes, maneras de ser...Así, por ejemplo, el rostro, puede expresar alegría, miedo,
asombro, tristeza, etc. La postura corporal transmite la actitud en la interacción con los demás: tensión, interés, aburrimiento, etc.

Como principales categorías vamos a distinguir gestos, posturas, expresiones faciales.

Las posturas. Son las posiciones estáticas que adopta el cuerpo humano (por ejemplo, brazos cruzados en el pecho o estirados, manos unidas en el
regazo o en la nuca). Son los signos del lenguaje no verbal más fáciles de descubrir. Muchas veces reflejan la forma en que uno se relaciona y
orienta hacia los demás. Por ejemplo, una persona que se inclina levemente hacia adelante probablemente muestra interés hacia lo que dice la
otra persona. Se diferencia de los gestos en que en éstos se utiliza solo una parte del cuerpo.

Los gestos son movimientos psicomusculares con valor comunicativo. Hay dos tipos básicos: gestos faciales y gestos corporales. Sobre los
segundos decir que hay movimientos con brazos y manos que nos permiten hacer énfasis, señalar, expresar una emoción o mostrar hacia el otro
aprobación o desaprobación. Así tenemos los dedos en la boca, que puede indicar inseguridad; apoyar la cabeza en la mano, que puede significar
aburrimiento; cruzar los brazos sobre el pecho, que puede indicar una actitud defensiva…

También tenemos las expresiones faciales, que son las expresiones que hacemos con las partes de nuestro rostro. Los signos faciales nos
informan del estado emocional de nuestro interlocutor. Así mediante la observación de los movimientos de la cara podemos saber si la otra
persona siente alegría, tristeza, rabia, asco…

Dentro de la comunicación facial, uno de los aspectos más importantes es la mirada: la duración del contacto visual, si las pupilas se dilatan o se
contraen… Con la mirada también se puede expresar emociones como ira, sorpresa…

Los gestos y las posturas siempre se han de interpretar en su conjunto, como formando un todo. Y su significado también dependerá del contexto
o situación en que uno se encuentre.

1.7. PARALENGUAJE

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El paralenguaje hace referencia a los rasgos vocales que acompañan al habla y contribuyen a la comunicación, pero que no forman parte del
lenguaje. Son aspectos no semánticos del habla con los cuales se comunica el significado expresivo.

El paralenguaje tiene una serie de rasgos definitorios:

No son palabras, por lo que no forman parte del lenguaje.

Son sonidos producidos por la voz humana. A diferencia de la kinésica, que nos llega por la vista, el paralenguaje nos llega por el
oído. Así, por ejemplo, el sonido de la risa es un elemento de paralenguaje, pero el conjunto de gestos que percibimos cuando
vemos reír a alguien forma parte de la kinésica.

Suelen acompañar al habla.

Forman parte de la comunicación no verbal.

Poyatos (1994) hace una clasificación bastante exhaustiva de la que nosotros tomaremos dos grupos de elementos. Uno de ellos son las
cualidades primarias de la voz humana y el otro los diferenciadores lingüísticos.

Un primer grupo de elementos de paralenguaje lo constituyen las cualidades primarias de la voz humana: timbre, volumen, entonación y tempo.

El timbre es el espectro específico de una voz. Viene a ser el registro o altura musical de la voz que nos permite diferenciar a
alguien en seguida y viene determinado por la longitud y el grosor de nuestras bandas vocales: cuanto más largas y gruesas son,
más lentas son sus vibraciones o frecuencia, y cuanto más cortas y delgadas son, mayores son sus vibraciones.

El tono es la cualidad del sonido asociada a su carácter más o menos agudo. Las frecuencias altas corresponden a tonos agudos,
las bajas a graves graves.

La intensidad o volumen, que dependen del esfuerzo respiratorio y articulatorio.

El tempo o velocidad o lentitud relativa en la emisión sucesiva de palabras, oraciones y la totalidad del discurso. Incluye la
duración silábica y las pausas.

Otro grupo son los 'diferenciadores' paralingüísticos, que pueden darse en el habla o independientemente como reacciones fisiológicas o
emocionales: risa (fisiológica, de agresión, empatía, ansiedad, etc.), llanto (de tristeza, agresión, gozo, dolor, etc.), gritos (de agresión, dolor,
alarma), suspiros (de placer, nostalgia, sorpresa, alivio, etc), bostezo (de sueño, aburrimiento), tos (fisiológico, llamando la atención, de ansiedad,
etc.), carraspeo (fisiológico, de tensión, para advertir a alguien de algo, etc.), estornudos y bostezos, entre otros.

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1.8. PROXÉMICA

La proxémica es el estudio del uso y percepción del espacio social y personal. Se estudia la organización del espacio en la comunicación a través de
las relaciones de proximidad, de alejamiento entre las personas durante la interacción, las posturas adoptadas y la existencia o ausencia de
contacto físico.

Según señala el antropólogo Edward Hall, el movimiento y la variación de la distancia entre las personas cuando interactúan es una parte
integrante del proceso de comunicación. Ello se ilustra muy bien en la conversación entre extraños. Si uno se acerca en exceso, la reacción
inmediata es retroceder. Si vuelve a aproximarse demasiado, retrocedemos de nuevo.

Partimos de que somos animales territoriales y que necesitamos reservarnos un cierto espacio para sentirnos cómodos. La distancia que
guardamos entre nosotros al comunicarnos depende de varios factores como la personalidad y procedencia cultural, pero especialmente varía
según el tipo de relación que exista entre los interlocutores. No se tiene el mismo espacio personal cuando se interactúa con un desconocido, un
compañero de trabajo o un hijo. En este sentido cabe distinguir estas diferentes distancias zonales:

Espacio íntimo que va desde el contacto físico hasta aproximadamente 45 cm. Se reserva a situaciones comunicativas de
máxima intimidad limitados a persona con un fuerte vínculo emocional, como esposa, padres, hijos, amigos íntimos...

Espacio personal, que abarca desde los 46 cm hasta 1,20 metros. Es la distancia en la que se interactúan con personas cercanas,
como amigos, conocidos o compañeros de trabajo. Es la distancia habitual en las conversaciones y por tanto las relaciones
interpersonales y permite el contacto físico con la otra persona. Es la distancia que se da en la oficina, reuniones, fiestas, etc.

Espacio social, que abarca desde los 1,20 metros hasta los 3,64 metros. Es la distancia que nos separa de los extraños, con la
gente que no se conoce bien y cuando se pretende tratar asuntos de tipo impersonal, como por ejemplo el fontanero que viene a
nuestra casa a arreglar una avería.

Espacio público, que va desde los 364 cm. hasta el limite de lo visible o audible. A esta distancia los participantes tienen que
amplificar recursos como la voz para posibilitar la comunicación. Por ejemplo, durante una conferencia. Es el que se suele
utilizar en los lugares públicos, donde están presente las personas desconocidas.

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1.9. COMUNICACIÓN Y SALUD

La calidad de la comunicación clínica está relacionada con unos resultados positivos en la salud.

Las habilidades de comunicación son un elemento de enorme utilidad en la asistencia sanitaria. Como señala Maguire, una comunicación
adecuada permite a los profesionales identificar los problemas de los pacientes con precisión. También aumenta la satisfacción percibida por
parte de los usuarios. Estos además pueden comprender mejor sus problemas y opciones de tratamiento y tomar las decisiones que les
corresponden tomar. También hace que los pacientes se adhieran al tratamiento y sigan los consejos que les proporcionan. Y por otra parte
reduce la angustia y ansiedad de los usuarios, fomentando una relación de confianza que es esencial en la asistencia sanitaria. Sin ninguna duda
un profesional que sepa comunicarse adecuadamente va a desempeñar mucho mejor su trabajo en un hospital o en un centro de salud. Es por ello
que debemos identificar las habilidades y procesos esenciales para una comunicación eficaz.

La falta de una comunicación adecuada puede llevar a que el profesional y el paciente no estén de acuerdo sobre la naturaleza del problema
principal que se está tratando. Puede suceder también, y no es tan inusual, que el paciente no comprenda o no recuerde lo que el profesional le ha
indicado acerca del diagnóstico y tratamiento. Todo esto puede dar lugar a que aumente la ansiedad e insatisfacción del usuario ante la
incertidumbre y la falta de información. Ello hace que una importante proporción de las reclamaciones que se reciben sean debidas a errores de
comunicación y, por tanto, sean quejas que se podrían haber evitado.

No se puede realizar una adecuada asistencia sanitaria sin comunicar. Los usuarios esperan que les escuchen. Quieren también que les expliquen,
que les informen de una manera clara y comprensible de sus dolencias y de sus procesos patológicos. En un lenguaje comprensible pero con un
mensaje claro y preciso. Y además quieren que dialoguen con ellos, es decir, desean encontrar una solución adecuada dentro del ámbito de
posibilidades que las instituciones sanitarias les ofrece.

El usuario tiene una capacidad de decisión. A él le corresponde tomar decisiones sobre su vida y sobre su cuerpo. A cada paso se le va a pedir su
consentimiento. Y para prestarlo adecuadamente necesita estar bien informado.  Son decisiones importantes y el paciente, mediante la
comunicación, se le pretende proporcionar la información adecuada para que pueda tomar sus decisiones.

La comunicación también es necesaria a la hora de interactuar con compañeros y jefes. En los diagnósticos y tratamientos terapéuticos es
constante la consulta que se hacen entre sí los profesionales. El trabajo en la asistencia sanitaria es casi siempre un trabajo en equipo.

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En tiempos de coronavirus se ha tenido que hacer esfuerzos enérgicos para convencer a los ciudadanos de que no se reunieran, que no acudieran
a bares como solían hacer, que no fueran en grupos, que se quedaran en sus casas. Que fueran responsables. Y en este sentido las autoridades
sanitarias han tenido que realizar una intensa labor pedagógica. Porque no se trataba de imponer el confinamiento mediante la policía, sino había
que hacer saber a los ciudadanos los riesgos que corrían. Se trataba de convencer y explicar y para ello, tuvieron que comunicar.

La satisfacción del usuario no depende exclusivamente del servicio prestado. Muchas veces la prestación del servicio sanitario es bastante opaca
para el paciente: éste desconoce en gran medida la coordinación de profesionales y el empleo de recursos en el estudio de su caso. Es por ello que
tienen mucha importancia los juicios y valores de otras personas, tanto familiares como otros profesionales -médicos y enfermeros- y también
otros pacientes.

La interacción directa entre el usuario y el trabajador hace que la satisfacción del usuario esté directamente relacionada con el trato que recibe
del trabajador del centro sanitario.

Ruiz Moral considera que las habilidades comunicativas son esenciales en la relación asistencial, y considera también que estas habilidades se
pueden adquirir. Como ejemplo de habilidad comunicativa pone la escucha activa. Es una conducta comunicativa que incluye numerosos
elementos o técnicas: mantener una baja reactividad, facilitar el discurso del paciente, mantener un contacto visual-facial adecuado, etc. Otra
habilidad de gran importancia es la empatía, que considera que queda delimitada por tres acciones: escuchar lo que dice la otra persona, hacer un
esfuerzo mental para darnos cuenta de lo que representa esa experiencia y entonces decirle algo que le transmita con claridad nuestra
comprensión de su experiencia.

1.10. EL ARTE DE ESCUCHAR

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Escuchar es una habilidad clave para trabajar en hospitales y centros de salud. Escuchar no es simplemente oír. Escuchar supone la capacidad de
recibir, atender, interpretar y responder mensajes.

La escucha activa se caracteriza más por lo que no se hace que por lo que se hace y en ese sentido hay una serie de conductas que hemos de evitar
porque impiden o dificultan una escucha adecuada:

Falta de interés en lo que se dice o en la persona que lo cuenta.

La pasividad y la escucha selectiva

Interrumpir al que habla.

Las ensoñaciones, ponerse a pensar en otra cosa, en lugar de concentrarse en lo que se escucha.

La falta de voluntad porque la escucha exige esfuerzo.

Un entorno poco favorable

Permitir que las emociones bloqueen el mensaje.

Los prejuicios. Adaptarlo todo a una idea preconcebida.

La réplica incontrolada

Falta de tiempo

La trampa de la familiaridad

La escucha activa es un esfuerzo físico y mental para comprender cuidadosamente todo el mensaje enviado e interpretar su significado exacto a
través de la comunicación verbal y no verbal de nuestro interlocutor. A través de la retroalimentación, le mostramos lo que creemos que hemos
entendido.

Al escuchar activamente, demostramos consideración por el interlocutor y un interés por entender su punto de vista. Estamos dando importancia
a lo que la otra persona nos está contando y vamos creando un clima de cooperación y confianza. La escucha activa, un concepto desarrollado por
el psicólogo Carl Rogers, es una habilidad social y comunicativa que supone prestar una atención total y exclusiva a la otra persona y decirle al
otro que estamos interesados y preocupados. Escuchar no es una tarea fácil: supone esfuerzo y concentración y un profundo respeto y cuidado
por el otro. Escuchamos no solamente con los oídos, sino también con nuestra mente, corazón e imaginación.

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Existen unas barreras que impiden una comunicación interpersonal exitosa en la práctica clínica, según Kathryn Robertson:

Juzgar: Aprobar o desaprobar lo que la otra persona está diciendo. Aunque evaluar y diagnosticar es una tarea habitual de las consultas con
profesionales sanitarios se debe evitar hacerlo desde el marco de referencia exclusivo del oyente. Evitar también etiquetar a alguien por una
característica, por ejemplo una enfermedad. Ello supone negar todas sus otras experiencias, rasgos y atributos.

Sugerir soluciones. Aquí se incluyen barreras como actitudes amenazadoras, moralizantes... Aunque puede ser que los pacientes generalmente
buscan de profesionales sanitarios soluciones, respuestas y orientación...; sin embargo, ir sugiriendo soluciones tiene sus inconvenientes: impide
que la otra persona asuma la responsabilidad sobre su vida y su salud, implícitamente desempodera a la persona.

Una señal de que sugerir soluciones no es apropiado es cuando el interlocutor comienza a bloquear las sugerencias. También puede suceder que
algunas personas simplemente se "apagan", pareciendo pasivas y obedientes, pero internamente desconectaron y renunciaron a obtener la ayuda
que realmente necesitan.

Evitar las preocupaciones del otro. Otro tipo de obstáculo es evitar las preocupaciones del otro mediante comentarios divertidos, argumentos
lógicos, comentarios tranquilizadores... Estos obstáculos niegan a la persona la oportunidad de hablar de sus problemas o, peor aún, tratan de
convencerlos de que realmente no son problemas graves y que no son muy listos por preocuparse por ellos. Si las preocupaciones de una persona
no se abordan, tienden a agravarse con el tiempo.

Robertson considera que el mayor problema en las entrevistas clínicas es el hecho de no dejar que el paciente cuente su historia. La escucha
activa es una habilidad de comunicación avanzada, que requiere práctica y conciencia constante para evitar caer en los obstáculos que acabamos
de ver. Vaciarse por completo de los propios prejuicios, patrones de respuesta y marco de referencia, y tratar de comprender a la otra persona en
su propio contexto y ponerse en su lugar es un acto de gran generosidad y respeto. Es un compromiso no solo de tiempo, sino de energía mental.
La gente a menudo responde a esta intención. En este proceso de escuchar activamente la historia del otro la situación se vuelve más clara para
ambos, para el paciente y el profesional sanitario.

1.11. LA ATENCIÓN TELEFÓNICA

Saber recibir a aquel que llega a un hospital o centro de salud es como una marca identificativa de la institución. Lo mismo podemos decir de la
atención telefónica. Es importante causar buena impresión porque ello favorece el trato con pacientes y usuarios. Para lograr la colaboración
necesaria por parte del usuario y lograr cumplir con los objetivos de la entidad, la acogida de los pacientes en el momento de la llegada y la cita

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telefónica es fundamental.

El teléfono una herramienta importante para el personal que trabaja en centros de salud y hospitales. La atención telefónica fue importante en el
pasado, pero con la proliferación de los teléfonos móviles, ahora lo es mucho más, al poder contactar con el ciudadano de manera inmediata y a
cualquier hora del día. La atención telefónica tiene la innegable ventaja de que permite interactuar con el interlocutor, conversar con él. Ello hace
que se pueda solucionar en el momento las dudas que el usuario plantee. Como inconveniente tiene que es una forma de comunicación no
presencial en la que no es posible ver a nuestro interlocutor, con la pérdida de contenido que tiene la falta de contacto visual (la kinésica que
hemos visto antes).

A pesar de todo, en los centros de salud y en los hospitales mediante el teléfono se concierta citas, realizan peticiones de todo tipo, se pide
información... Es por ello que se ha convertido en una herramienta imprescindible que ha sustituido en gran medida a las cartas y comunicaciones
escritas, por las desventajas que tenían de la tardanza de varios días, la falta de seguridad de que llegara al destinatario, la imposibilidad de que
éste planteara al momento sus dudas y reparos Pero la tecnología es imparable y han ido surgiendo otros canales de comunicación relevantes
como sitios web, correo electrónico y WhatsApp. A pesar de ello, el teléfono es hoy un medio de comunicación mucho más utilizado para
contactar inmediatamente con el usuario que estas otras alternativas. 

PROTOCOLO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA

 

Levante el teléfono rápidamente, no dejar que suene más de tres veces

Comience con un saludo e identificándose personalmente y nombre al hospital o centro de salud

Utilice un tono de voz cálido y amistoso

Mantenga el bolígrafo y el papel a mano para tomar notas

Practique la escucha activa. Haga que el usuario explique lo que quiere

Realice preguntas para obtener la máxima información

Repita al final los aspectos esenciales de lo que le diga

Es conveniente tener paciencia y no perder los nervios ni los buenos modales

1.11.1. ASPECTOS QUE INTERVIENEN EN LA ATENCIÓN TELEFÓNICA

Hay algunas características básicas en la comunicación telefónica que son, entre otros, la escucha activa, la empatía, la fluidez verbal, la sonrisa, la
voz, el silencio y las pausas.

Actitud positiva: Predisposición a prestar ayuda y a colaborar. Saber llevar situaciones que producen frustración, tener paciencia y saber ser
perseverante.

Escucha activa: Se debe escuchar con atención para obtener una respuesta adecuada y coherente. Saber escuchar, saber preguntar e interpretar
nos facilitará llevar a cabo nuestro trabajo.

Empatía: Dar muestras de sintonía y comprensión al interlocutor le proporcionara apoyo y satisfacción.

La sonrisa: Produce un gran impacto en la atención telefónica. Si se utiliza desde el principio, ayuda a crear una atmósfera positiva en la
conversación. Esta es una parte muy importante de la comunicación con los usuarios. Sin duda, se puede ver una sonrisa en el teléfono. Permite
que las comunicaciones sean positivas, amistosas e interesantes. Una sonrisa da un tono cálido a nuestras palabras.

Hablar con fluidez: Un vocabulario extenso ayuda a adaptarse mejor a los diferentes tipos de situaciones que pueden acontecer.

La voz: Aquí se incluyen algunos de los rasgos primarios que hemos visto en el apartado de paralenguaje, como la entonación, la articulación y el
tempo de elocución.

El tono de voz debe ajustarse a las diferentes situaciones. Sin embargo, para evitar la monotonía, es conveniente al hablar
utilizar variaciones de tono. En general, elija un tono cálido y tranquilo que muestre empatía y una actitud positiva hacia la otra
persona. Se recomienda usar un tono calmado en caso de que haya objeciones.

La articulación es el grado de vocalización de las palabras. En una conversación telefónica se debe hablar con claridad,
separando las palabras al pronunciar. Para ello se ha de evitar el chicle o comer o beber durante la conversación.

La elocución o ritmo de conversación.  En este caso, al hablar se debe ser un poco más lento que en las conversaciones cara a
cara porque se carece de la información visual de los gestos y expresiones faciales para completar el mensaje.

El silencio y las pausas permiten la escucha activa y facilita que el usuario explique la razón de su llamada. También hace que podamos realzar lo
que es importante y da tiempo al usuario de que asimile lo que le decimos.

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1.11.2. FASES DE LA CONVERSACIÓN TELEFÓNICA

En este apartado vamos a estructurar la llamada telefónica

1. Preparación de la llamada

Es conveniente tener preparado lo que se va a decir y todo el material que se deba utilizar cuando se va a hablar con el usuario. Se debe
responder en los dos primeros tonos. Sonreír facilita que el transcurso de la conversación sea muy positivo. Cuando se vaya a responder una
llamada, se debe dejar lo que venía haciendo para más adelante y concéntrese en la conversación.

2. Desarrollo de la llamada

a. Acogida. Es importante comenzar con un saludo, identificándose uno mismo y nombrando la institución. Hacerlo así genera transparencia
y confianza. Así, un buen comienzo sería: "Buenos días. Soy Andrés del centro de salud".

b. Descubrimos el motivo de la llamada: En este punto queremos saber quién es nuestro interlocutor y cuál es el motivo de la llamada. 
Necesitamos comprender el problema o cuestión que nos plantea para poder ofrecer una solución adecuada. Se ha de mantener un tono
amistoso y seguro, evitando hacer muchas preguntas y tomando notas si es necesario.

c. Decidir la acción a realizar: Una vez que nos han explicado lo que quieren nos comprometemos a solucionar, en la medida de nuestras
posibilidades, sus necesidades. En este momento se ha de decidir el curso de acción a tomar, que puede ser, entre otros: Facilitar una cita
para un servicio médico, de pediatría, de enfermería, etc.; facilitar información referente al acceso a las prestaciones sanitarias; transferir
la comunicación a otro profesional; recibir mensajes; atender quejas, reclamaciones, etc.

3. La despedida: En toda recepción de llamadas, sea del tipo que sea, es muy importante la despedida para dejar una buena imagen a nuestro
interlocutor. Para realizarla es conveniente recordar a modo de resumen lo que se le ha dicho al interlocutor (por ejemplo, el día y hora de
la cita) y despedirse.

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UNIDAD FORMATIVA 2. DOCUMENTACIÓN

UNIDAD FORMATIVA 2. DOCUMENTACIÓN

 

2.1. DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN

Los documentos son información conservada en papel o en otros formatos. Una definición más completa es la ofrecida por la Federación
Internacional de Información y Documentación (FID), "cualquier objeto material que contenga o confirme algún conocimiento y pueda ser objeto
de colección, diseñado para transmitir información en el tiempo y en el espacio y utilizado en la práctica social".

En cada documento hay dos elementos importantes:

La información: datos o asuntos que transmite el documento.

Un soporte o elemento físico o material que permite guardar la información como papel, piedras, archivos electrónicos,
fotografías, etc.

Con la operación de registro el autor del documento fija la información en el soporte, por ejemplo, escribiendo texto en papel o en un ordenador.
El documento así generado se guardará y conservará para uso futuro.

La Ley de Patrimonio Histórico Español, art, 49, define 'documento' como "toda expresión en lenguaje natural o convencional y cualquier otra
expresión gráfica, sonora o en imagen, recogidas en cualquier tipo de soporte material, incluso los soportes informáticos". Resulta que la ley
ofrece una definición amplia en el sentido de que no se constriñe a un tipo de soporte como el papel, sino que queda abierto el tipo de material o
medio en el que se registra y conserva la información. En este sentido, la información se puede registrar en papel, fotografías, videos e incluso
piedras y madera.

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Una vez que se genera la información, es necesario conservarla en diversos soportes para poder recuperarla y utilizarla cuando sea necesario.
Todo este proceso de documentación se puede resumir en recogida de información, registro, tratamiento, clasificación, conservación o archivo y
recuperación. En nuestra sociedad, el desarrollo de la actividad científica ha hecho que el conocimiento mismo rápidamente quede obsoleto y
necesite ser actualizado. De la misma manera, se precisa documentar grandes cantidades de información. En cualquier trabajo, especialmente en
el sector de la sanidad, el acceso rápido a la gran cantidad de información generada y almacenada en documentos es esencial.

2.2. DOCUMENTOS ESCRITOS Y EN OTROS FORMATOS

Tradicionalmente, el soporte más utilizado ha sido el papel, por lo que durante mucho tiempo se consideró que un "documento" era un
"documento escrito", es decir, una hoja de papel o un conjunto de papeles que contiene información escrita o impresa. Ejemplos de estos
documentos podrían ser las facturas, las escrituras, los periódicos, los certificados médicos. Sin embargo, ya no se admite una concepción tan
restrictiva y se está generalizando el uso de otros medios. Ejemplo de ello será una canción conservada en un audio, una película, un debate en el
Congreso conservado en un vídeo, etc.

En este sentido podemos hablar también de:

Audios: Son todos aquellos que se almacenan en algún soporte en que se registre y almacene sonido.

Vídeos: Aquí incluimos la grabación y procesamiento por medios electrónicos de una secuencia de imágenes y sonido que
representan escenas en movimiento.

Fotografías: Son documentos que capturan y conservan imágenes creados por cámaras fotográficas o más recientemente
mediante el móvil u otras tecnologías.

Documentos digitales: Es la representación en medio digital de textos, imágenes, sonidos, videos.

Como iremos viendo, en la documentación clínica el documento escrito sigue siendo importante, pero se está sustituyendo el papel por la
digitalización. Y en la historia clínica es muy habitual el uso de fotografías, imágenes y vídeos.

2.3. DOCUMENTOS ADMINISTRATIVOS

En nuestro país una gran cantidad de servicios sanitarios son ofrecidos por empresas, pero también hay un importante sector público que
consiste básicamente en los servicios de salud y sus hospitales y centros de salud.

Los organismos púbicos tienen unas particularidades en cuanto a su funcionamiento y la manera en que han de responder a las peticiones que
realizan los ciudadanos que vienen reguladas en el procedimiento administrativo (Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas). Ello hace que en estas entidades, junto con la documentación clínica coexista una
documentación administrativa que es común a las entidades públicas y que también es importante exponer.

Los documentos oficiales son creados por los funcionarios públicos en el desempeño de sus funciones. Los documentos privados son aquellos
realizados por los particulares en el ejercicio de sus actividades. Se incluye en el primer grupo la escritura de compraventa de una casa, el libro de
familia o un permiso de conducir. Son ejemplos de documentos privados el contrato de trabajo, los mensajes de correo electrónico, la entrada de
cine, la factura de la luz.

2.3.1. CONCEPTO

De cualquier manera consideramos que es mejor referirnos a los documentos administrativos, que es un concepto más amplio, dado que abarca
aquellos documentos que son el resultado de la actividad administrativa que lleva a cabo los órganos de las administraciones en el ejercicio de las
atribuciones que tienen conferidas. Decimos que es un concepto más amplio porque los documentos oficiales son aquellos expedidos por los
órganos administrativos que producen efectos jurídicos en relación con los ciudadanos, por ejemplo un certificado médico oficial que revela el
estado de salud de una persona. Pero hay otros tipos de documentos que se utilizan para organizar el funcionamiento de cada administración,
como pueden ser las interconsultas (o petición que se hace desde un servicio médico a otro con la finalidad de ayudar a resolver un diagnóstico o
un tratamiento de un paciente) o las instrucciones (o pautas de actuación a seguir que establecen los órganos superiores a su personal) que
también hemos de exponer si queremos ofrecer una visión más completa de los documentos que se manejan en los hospitales.

2.3.2. FUNCIONES

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Los documentos administrativos cumplen dos funciones. Una de ellas es la constancia, permiten la conservación de los actos administrativos, dan
fe de su producción y contenido, sus efectos y sus posibles errores y vicios garantizando el derecho de los ciudadanos a acceder a los mismos.
También permite el control de legalidad al que está sometida la administración. La otra es la comunicación. Sirven como medio de comunicación
de los actos de la Administración. Dicha comunicación puede ser externa, es decir, dirigida al ciudadano y a otras organizaciones. Pero también
puede ser interna, dirigida a otras unidades u órganos de esa Administración.

2.3.3. CLASIFICACIÓN

Los documentos administrativos se pueden clasificar por el tipo de declaración que contienen, es decir, por la manifestación que realiza un órgano
administrativo para cumplir un determinado fin: decidir, transmitir actos, dejar constancia o dar su opinión. De esta manera tenemos documentos
de decisión, de transmisión, de constancia y de juicio.

Así, los documentos de decisión contienen una declaración de voluntad de un órgano administrativo sobre materias que le están atribuidas.

Aquí distinguiremos dos clases, la resolución y el acuerdo, que se diferencian sobre el momento procesal (o procedimental si se quiere) en que se
adoptan. Así, las resoluciones se hacen en el momento final del procedimiento y los acuerdos se hacen al inicio o durante la tramitación.

Acuerdo

El acuerdo es el documento administrativo que recoge las decisiones tomadas por los órganos competentes sobre la iniciación y
las cuestiones que se suscitan a lo largo del procedimiento y con anterioridad a la resolución del mismo. Mediante acuerdo se
puede decidir la iniciación del procedimiento de oficio, la acumulación de procedimientos (cuando varios procedimientos
guarden una identidad sustancial o íntima conexión se pueden tramitar como uno solo), la apertura del período de prueba, la
decisión de ampliación de plazos, decidir seguir la tramitación de urgencia, admitir o rechazar las pruebas propuestas, solicitar
informes, efectuar el trámite de información pública, etc. Son decisiones que permiten que el procedimiento se desarrolle con
celeridad pero que no deciden sobre el fondo de la cuestión.

Resolución

La resolución es el documento que contiene la decisión con la que el órgano competente pone fin a un procedimiento. Es la
forma normal de terminación del procedimiento administrativo dado que el órgano administrativo decide sobre las cuestiones
que se le han planteado por los interesados y aquellas otras derivadas del procedimiento.  Existen otras formas anormales de
terminación como cuando el interesado decide poner fin al procedimiento desistiendo de su solicitud o renunciando al derecho
en que se basa. O cuando debido a la inactividad de la Administración o del interesado durante unos determinados períodos da
también lugar a la caducidad del procedimiento.

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Los documentos de transmisión son aquellos que comunican la existencia de hechos o actos a otras personas, órganos o entidades. Aquí
podemos incluir notificaciones, publicaciones, anuncios, circulares, citaciones, comunicaciones, convocatorias, notas internas, etc. Aquí
mencionaremos solamente
Notificación

Es el documento mediante el cual se da a conocer a una persona un hecho, acto o resolución dictado en un procedimiento, para
que lo conozca y dicho acto produzca efectos legales.
Publicación

La publicación es el otro tipo de documento junto con la notificación que permite cumplir la obligación de comunicar a un
ciudadano (o a un conjunto de ellos) una actuación administrativa que le afecta. La publicación se puede llevar a cabo en un
diario oficial, tablón de anuncios o medio de información.

Los documentos administrativos de constancia son aquellos que contienen una declaración de conocimiento de un órgano
administrativo. Su finalidad es la acreditación actos, hechos o efectos. Los más importantes son el acta y el certificado.
Acta

Son documentos que acreditan hechos, circunstancias, juicios o acuerdos que se hacen a iniciativa de la administración. Así
tenemos el acta de reunión de un órgano colegiado (órgano administrativo formado por varias personas) que deja constancia de
las deliberaciones y acuerdos adoptados en una sesión. Otro ejemplo sería las actas de infracción, donde una autoridad da fe de
la realización de unos hechos que podrían constituir infracción administrativa. Este último tipo de documento suele formar
parte de procedimientos sancionadores.
Certificado

Es un documento que se hace a petición de un tercero y en el que se da fe de un hecho, del contenido de un documento o de las
circunstancias que constan en archivos, registros, libros de actas, etc. Un ejemplo sería el certificado médico o el certificado de
empadronamiento.

Los documentos administrativos de juicio tienen como finalidad es proporcionar a los órganos administrativos asesoramiento,
datos, valoraciones y opiniones necesarios para la toma de decisiones. Los más importantes son los informes.
Informes

Los órganos administrativos a la hora de tomar decisiones (dictar resoluciones) en ocasiones necesitan asesoramiento sobre
temas concretos de personas expertas. El informe en este sentido consiste en una exposición sobre una cuestión planteada que
proporciona valoraciones y opiniones y sirven para asesorar al responsable administrativo que ha de tomar la decisión.

2.3.4. SOPORTE DEL DOCUMENTO

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Los documentos administrativos son sobre todo textuales, dado que se transmite información mediante lenguaje escrito, pero también puede
haberlos en otros formatos, como documentos sonoros o audiovisuales.

En el pasado ese texto escrito se recogía en papel y los documentos digitales (los contenidos en ficheros de ordenador) no producían efectos
jurídicos sobre los ciudadanos, sino que eran medios para que los empleados púbicos crearan el documento en papel. Además, éste se tenía que
conservar porque era el que tenía validez legal. Eso hacía que se tuviera que crear archivos para almacenar físicamente durante un tiempo más o
menos prolongado toda esta documentación producida por los procedimientos administrativos.

Actualmente esto tiende a cambiar. El formato electrónico produce los mismos efectos -realizado bajo ciertas condiciones- que el documento en
papel. Y además es el soporte predominante (o eso se pretende). El legislador ha buscado facilitar su implantación al máximo, dado que
proporciona rapidez, seguridad y economía en la actuación administrativa. Una muestra de la importancia que se le está dando la tenemos en el
art. 46 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público. En dicha norma se ordena que "Todos los documentos
utilizados en las actuaciones administrativas se almacenarán por medios electrónicos, salvo cuando no sea posible". También se señala que "Los
documentos electrónicos que contengan actos administrativos que afecten a derechos o intereses de los particulares deberán conservarse en
soportes de esta naturaleza, ya sea en el mismo formato a partir del que se originó el documento o en otro cualquiera que asegure la identidad e
integridad de la información necesaria para reproducirlo. Se asegurará en todo caso la posibilidad de trasladar los datos a otros formatos y
soportes que garanticen el acceso desde diferentes aplicaciones".

2.4. DOCUMENTOS SANITARIOS

En las instituciones sanitarias se van creando una gran cantidad de documentos. La documentación sanitaria es el conjunto de documentos
creados al realizar actividades de atención a los pacientes. No todos los documentos producidos por el hospital se incluyen en esta categoría. Los
hospitales también pueden crear facturas, agendas de citas y contratos de trabajo. Estos son documentos comunes con organizaciones y
empresas que realizan otros tipos de actividades.

Una distinción importante que podemos hacer es entre la documentación clínica y la no clínica. En este sentido, el documento clínico es aquel que
conserva información relativa a la atención sanitaria prestada al paciente. Es aquel que contiene información clínica, que se caracteriza por
contener datos que proporcionan de información sobre el estado físico y de salud de un individuo o sobre u mantenimiento, cuidado, mejora y
recuperación. El documento principal en la prestación de servicios sanitarios es la historia clínica.

La documentación no clínica es el conjunto de documentos administrativos necesarios para administrar, organizar y prestar de servicios en un
centro sanitario. Aquí incluimos, entre otros:

La tarjeta sanitaria, que es el documento administrativo que identifica a los usuarios del Sistema Nacional de Salud

El impreso de reclamaciones y sugerencias. Aquí se recogen las quejas o sugerencias que los pacientes o usuarios realicen por el
servicio recibido. Se presenta en el servicio de atención al paciente

El justificante de cita médica. Se utiliza para acreditar en el trabajo que se ha estado en el médico

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EJERCICIOS

Ejercicio 1

1. Identifique emisor, receptor, canal, código y mensaje en la siguiente situación: Asistimos a una obra de teatro.

Es, en parte, el idioma en que se interpreta la obra, suponemos el español, y en parte y también los signos no verbales que intercambian los actores. El contexto es sala
Emisores  
con público.

Receptor Texto de la obra principalmente más lo que los actores añaden con su particular interpretación

Mensaje  Es el público que ve la obra

Código  Son los actores

Ver solucion

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Ejercicio 2

2. Indicar los elementos del proceso de comunicación en una clase de lengua sobre la comunicación.

Emisor  Idioma español y si el profesor se ayuda de una pizarra, los signos que escribe en la pizarra, más los gestos y expresiones que utiliza en su exposición

Receptores  Aire

Contexto  Alumnos que escuchan la explicación

Código  Docente

Canal  Aquello que está explicando por ejemplo los elementos de la comunicación

Mensaje  Aula

Ver solucion

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Ejercicio 3

3. Indicar los elementos de la comunicación es una conversación telefónica.

Intervinientes   Canal

Idioma en el que hablen   Código

Móvil o la línea de teléfono   Emisor y receptor que intercambian su rol continuamente

Ver solucion

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Ejercicio 4

COMPLETA LOS ESPACIOS EN BLANCO

4. Unos amigos van a la deriva en una barcaza. Ven a lo lejos un barco. Ellos hacen señales para que les rescaten.

Los son los amigos.

  Comprobar        

El , los que están en el barco.

  Comprobar        

El es: "Socorro, ayuda".

  Comprobar        

: movimientos del cuerpo, lenguaje no verbal.

  Comprobar        

, la luz. Contexto, el mar.

  Comprobar        

Comprobar =  ..... Resolver =  ..... Borrar = 

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Ejercicio 5

5. Elementos de la comunicación en la siguiente situación: una persona está leyendo en el periódico las noticias de los
Juegos Olímpicos mientras desayuna en una cafetería.

El es el medio de comunicación, el diario.

  Comprobar        

El es el lector.
  Comprobar        

El es el contenido de las noticias, en este caso los Juegos Olímpicos.

  Comprobar        

El es el lenguaje verbal.
  Comprobar        

El es el papel.
  Comprobar        

El es la cafetería.
  Comprobar        

Comprobar =  ..... Resolver =  ..... Borrar = 

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Ejercicio 6

         

6. Resume los tipos de comunicación que hemos visto

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Ejercicio 7

7. Explica la regla de Mehrabian de 7-38-55

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Ejercicio 8

8. Resumir los distintos tipos de documentos que hemos visto

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MÓDULO 2. LA ATENCIÓN AL USUARIO

MÓDULO 2. LA ATENCIÓN AL USUARIO

UNIDAD FORMATIVA 1. SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE (SAP)

UNIDAD FORMATIVA 2. CARTAS DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

UNIDAD FORMATIVA 3. QUEJAS, SUGERENCIAS Y RECLAMACIONES

Como señala la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad (SEAUS 2016) la información y la comunicación que se proporciona al
paciente no es algo que tenga un valor secundario, sino que es un prerrequisito para que cada uno pueda ejercer su autonomía, es decir, su poder
de decisión sobre las cuestiones sanitarias que atañen a su persona. En nuestro país ha habido un cambio de paradigma en la atención sanitaria
pasando de un modelo basado en el paternalismo en el que los profesionales sanitarios tomaban las decisiones sin contar apenas con el paciente,
a otro modelo que se basa en la autonomía del ciudadano. Este ha pasado a tener un papel activo y a convertirse en el eje central de la atención
sanitaria. Se reconoce que el usuario ha de ser quien tome sus decisiones y para poder hacerlo tiene que estar bien informado.

Es por ello por lo que una adecuada atención al usuario, basada en la empatía, la comunicación, la comprensión... aporta un importante valor
añadido a la prestación sanitaria. O, yendo más allá, es un componente esencial de una prestación asistencial de calidad.

En el primer epígrafe de este apartado comentaremos las atribuciones del Servicio de Atención al Paciente (o al usuario). Hemos de partir de la
consideración de que informar forma parte de los deberes de los trabajadores del sector de la sanidad y no es algo reservado a una unidad
administrativa. También hemos de señalar que en relación a los procesos asistenciales son los propios profesionales que están tratando al
paciente los que tienen que informarle. El Servicio de Atención al Paciente (SAP) proporcionará información sobre la cartera de servicios
sanitarios a los que puede acceder el ciudadano, también informará sobre las normas de funcionamiento del hospital, sobre los derechos y
deberes de los pacientes y recogerá peticiones de historias clínicas y también tramitará las quejas y reclamaciones.

El segundo epígrafe lo hemos reservado para exponer el contenido de las Cartas de Derechos y Deberes del Paciente. El Servicio de Atención al
Paciente tiene como una de sus funciones principales informar de los derechos y deberes de los usuarios y facilitar ejercicio de los mismos.
Conocer este conjunto de derechos y deberes es primordial para cualquier profesional sanitario.

Y para terminar dedicaremos otro epígrafe a las quejas y reclamaciones. Saber atender adecuadamente una queja facilita mucha una resolución
pronta y satisfactoria para el usuario. También veremos el circuito por el que transcurre la reclamación, es decir, su tramitación. Hemos de
resaltar la importancia de las quejas en orden a proporcionar un feedback necesario de aspectos que no funcionan adecuadamente o que son
mejorables. Toda organización que esté comprometida en un proceso de mejora continua habrá de analizar continuamente las incidencias que
presenten los ciudadanos. Por otra parte es un indicador (aunque no el único) de la satisfacción de los pacientes y por este motivo se les ha de
prestar mucha atención.

UNIDAD FORMATIVA 1. SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE (SAP)

UNIDAD FORMATIVA 1. SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE (SAP)

 

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El Servicio de Atención al Paciente es la unidad encargada de acoger, atender, ayudar e informar al paciente y a sus familiares durante la estancia
en el hospital. En los centros de salud es muy importante que las tareas que tiene asignada el SAP se descentralicen y deleguen al máximo en
dichos centros y los asuma los administrativos que atienden al público si queremos hacer realmente accesible la atención al usuario.

Nos referimos a esta unidad como 'Servicio de atención al paciente' aunque en muchos hospitales se denomina 'Servicio de atención al usuario'.
En muchas empresas del sector privado existen unidades semejantes de atención al cliente.

El Servicio de Atención al paciente facilita información, en especial sobre los derechos y deberes de los usuarios y el conjunto de prestaciones que
ofrece el centro, y además canaliza las quejas y sugerencias, actuando de mediador en ocasiones. Aunque informar y atender a los pacientes no
puede ser una atribución exclusiva de una unidad administrativa, sino parte del quehacer de todos los profesionales, sí es verdad que cuando este
servicio consigue cumplir adecuadamente con las funciones que tiene encomendadas aumenta mucho la satisfacción de los usuarios y se evitan o
se solucionan rápidamente muchos conflictos.

El SAP desarrolla un conjunto de tareas diversas, que además puede variar de un hospital a otro, dado que las instituciones sanitarias son muy
distintas entre sí y varían mucho en los recursos que disponen. Pero podemos sistematizar el conjunto de tareas que tienen asignadas del
siguiente modo:

Facilitar el ejercicio de los derechos de los pacientes y sus familiares, contemplados en la normativa vigente. En este apartado
hay que destacar que deben promocionar y difundir la Carta de Derechos y Deberes del Usuario

Información, acogida y acompañamiento. Informar y orientar al paciente, sus familiares y usuarios en general, sobre los
aspectos concernientes a su estancia en el centro

Atender y tramitar las quejas, reclamaciones y sugerencias presentadas por un usuario, tratar de solucionar el problema en ese
momento proponiendo una solución, o trasladar dicha cuestión a la Dirección para obtener una solución lo antes posible

Tramitar peticiones de informes, pruebas médicas e historias clínicas

Analizar los indicadores de opinión y satisfacción de los pacientes y elaborar propuestas de mejora

Tramitar el ejercicio de los derechos SOPLAR (Supresión, Oposición, Portabilidad, Limitación, Acceso y Rectificación de datos
de carácter personal) previstos en la legislación sobre protección de datos personales

Gestionar las solicitudes de canalización de la asistencia a otros Centros a petición del paciente tanto de Segunda Opinión
como de Libre Elección

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Informar y asesorar sobre los servicios del Hospital y de los Centros de Salud

Tramitar las Instrucciones Previas

Es importante destacar que los miembros de esta unidad no solamente deben atender presencialmente a los usuarios que acuden a dicha unidad,
sino que también deben de hacerlo de manera telefónica y han de participar en la información escrita que se entrega a los pacientes o se expone
en la Web de la institución, como por ejemplo las Guías de Acogida.

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UNIDAD FORMATIVA 2. CARTAS DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

UNIDAD FORMATIVA 2. CARTAS DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE

 

Cuando hablamos del Estatuto jurídico del paciente/usuario nos referimos al ciudadano que utiliza o puede utilizar los servicios sanitarios y por
esta circunstancia es una persona titular de derechos y obligaciones.

Cuando el ordenamiento jurídico reconoce a alguien un derecho (por ejemplo a los ciudadanos un derecho en el ámbito de la salud) ello suele
suponer un correlativo deber para otras personas o entidades en orden a satisfacerlo.

Así, si se declara que los ciudadanos tienen derecho a la asistencia sanitaria, ello supone que ha de haber alguien que la tiene que garantizar. Si se
declara que el usuario/paciente tiene un derecho a la información sobre su estado de salud, ello supone que determinadas personas, como los
profesionales sanitarios o los centros asistenciales, tienen que proporcionar esa información. Ello supone diferenciar entre un derecho y una
declaración bienintencionada: los derechos de unos siempre suponen deberes para otros.

Los derechos y deberes que tienen los usuarios y pacientes en materia de salud están contenidos principalmente en la normativa estatal y en la
autonómica. La primera está formada por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, arts. 10 y 11 y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Aquí están los
derechos básicos pero las regulaciones de las Comunidades Autónomas los amplían y desarrollan con sus leyes de ordenación sanitaria.

Las Comunidades Autónomas elaboran las Cartas de Derechos y Deberes de Usuarios con la finalidad de informar lo que éstos pueden exigir y
hacer saber qué les pueden pedir. Estas Cartas son como síntesis o resúmenes y son básicamente coincidentes en cada Comunidad Autónoma
aunque a veces encontramos diferencias de matiz. Es importante que los profesionales de los centros sanitarios conozcan a fondo estas Cartas de
Derechos y Deberes, no solamente porque tienen que respetar su contenido, sino también porque tienen que facilitar a los usuarios el ejercicio
de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones.

En los siguientes apartados vamos a exponer los principales derechos y deberes de los usuarios de los sistemas de salud. No vamos a entrar
mucho en detalle, nos interesa más ofrecer una visión general de lo que contienen estas Cartas.

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A la hora de exponer los derechos de los pacientes y usuarios, nos parece oportuno agrupar los derechos por áreas, para dar una visión más
estructurada.

1. Dignidad, intimidad y confidencialidad:

La dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad son principios que deben orientar la
actividad sanitaria (art. 2.1 LGS).

Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda
acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley (art. 7.1 LBAP).

2. Derecho a la atención sanitaria:

Derecho de acceso. En su formulación más básica supone que todo individuo que requiera tratamiento, no pudiendo pagarlo, tiene el
derecho a ser atendido gratuitamente. Como sabemos, el derecho a recibir una atención sanitaria adecuada a las necesidades individuales y
colectivas, se lleva a cabo mediante los servicios y prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que son en gran medida gratuitas.

Aquí se incluye también los tratamientos y productos sanitarios necesarios para conservar o restablecer la salud. Ello supone el derecho a
obtener medicamentos.

La accesibilidad supone también el recibir atención sanitaria en un tiempo adecuado según el proceso asistencial.

También se tiene derecho a medidas preventivas. El derecho a la protección de la salud (art. 43 de la Constitución) establece el derecho de
los ciudadanos a que se adopten medidas preventivas en orden a prevenir la enfermedad.

En general podemos decir que la accesibilidad de las prestaciones sanitarias no es simplemente si se puede acceder a ellas o no, sino
también los costes de todo tipo (incluyendo tiempo, cumplimentación de trámites…) que le va a suponer al paciente/usuario obtener ese
servicio o prestación. Las instituciones sanitarias tienen que minimizar estos costes, aunque a veces eliminarlos del todo es difícil, dado que
los centros disponen de medios y recursos limitados.

3. Derecho a la información:

Todo individuo tiene derecho a todo tipo de información sobre su estado de salud. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de
cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma (art. 4.1 LBAP). La información clínica formará
parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad (art. 4.2 LBAP). El titular del derecho a la información
es el paciente (art. 5.1 LBAP). También serán informados los parientes si el paciente lo permite, de manera expresa o tácita.

También tiene derecho a la información sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.
Son los centros y los profesionales sanitarios los encargados de proporcionar esta información.

Todo paciente tiene el derecho al acceso directo a su historial clínico y informes médicos. También tiene derecho a que quede constancia,
por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio
de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada (art. 15.1 LBAP).

El usuario, en relación a su proceso asistencial, tiene un derecho a la información, continuo y exhaustivo. Se le asignará un profesional que
tendrá carácter de interlocutor principal en lo referente a la información durante dicho proceso asistencial (art. 3 LBAP).

También se incluye en este apartado del derecho a la información la recepción de un informe de alta al finalizar su estancia en una
institución hospitalaria, al dar por finalizada la consulta en atención especializada, y al producirse el alta en urgencias.

4. Autonomía del paciente:

Es la libertad y capacidad de decisión del paciente sobre las cuestiones relativas a su salud. Se manifiesta en la facultad de libre elección, en
el consentimiento informado y en las instrucciones previas.

La facultad de libre elección:

El paciente puede elegir entre dos o más alternativas asistenciales. En este sentido puede elegir entre las opciones que le
presente su médico/a, así como negarse a cualquier intervención sanitaria, salvo en los supuestos legales establecidos.

Puede elegir también entre los profesionales sanitarios o centros asistenciales. En la mayor parte de las Comunidades
Autónomas se puede elegir al médico y enfermero de atención primaria y también al médico especialista. Incluso se puede
escoger el hospital en que quieren que se le trate.

Consentimiento informado. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la información adecuada, haya valorado las opciones propias del caso. El consentimiento será verbal por
regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusión negativa sobre la salud del paciente (art. 8 LBAP).

Instrucciones previas (o voluntades anticipadas o testamento vital). Documento en que una persona mayor de edad manifiesta
anticipadamente su voluntad sobre los cuidados o tratamientos de su salud por si, una vez llegado el momento, no fuera capaz de
expresarlos personalmente. También puede indicar, para el caso de que se produjere el fallecimiento, el destino de su cuerpo o los órganos
del mismo (art. 11 LBAP). Normalmente se trata de procesos de final de la vida. Se trata de situaciones en que se prevé que en un momento
dado no se pueda tomar decisiones (pérdida de conciencia, demencia avanzada).

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Una vez expuestos los derechos de los pacientes, corresponde ahora hacer una breve exposición de los principales deberes que tienen los
ciudadanos frente a las instituciones del Sistema sanitario (art. 11 LGS).

Respeto a las personas. Todas las personas están obligadas a mantener el debido respeto a los pacientes, a los acompañantes y
al personal que presta sus servicios en los centros.

Cumplir las normas sanitarias establecidas para la población en general y respetar aquellas que determine el Servicio de Salud.

Cuidar las instalaciones y la habitabilidad de los centros.

Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se
refiere a la utilización de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones terapéuticas y
sociales.

Los pacientes y usuarios tienen el deber de facilitar de forma veraz datos sobre su identidad y sobre aspectos que afectan a su
salud, cuando sean necesarios para el proceso asistencial.

Todas las personas tienen el deber de cooperar con las autoridades sanitarias en la prevención de enfermedades, especialmente
cuando sea por razones de interés público.

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UNIDAD FORMATIVA 3. QUEJAS, SUGERENCIAS Y RECLAMACIONES

UNIDAD FORMATIVA 3. QUEJAS, SUGERENCIAS Y RECLAMACIONES

 

Aunque no lo hemos incluido anteriormente, uno de los derechos que tiene el paciente o usuario es el derecho a reclamar. Este derecho está
legalmente reconocido en el art. 10.12 LGS: Los usuarios tienen derecho "a utilizar las vías de reclamación y de propuesta de sugerencias en los
plazos previstos. En uno u otro caso deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan".

Por otro lado, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de
Información y Documentación Clínica, establece en su artículo 12 que los diferentes servicios de salud dispondrán en los centros y servicios
sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles,
las características asistenciales del centro o servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos y que se facilitará a todos los
usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones. Asimismo dispone que cada servicio de salud regulará
los procedimientos y sistemas para garantizar su efectivo cumplimiento.

Las expresiones de la opinión de los usuarios sobre la asistencia sanitaria recibida tienen un gran valor para la gestión de los centros asistenciales.
Es una forma de participación de los usuarios, ofrecen información sobre problemas y de deficiencias en los servicios y permite aumentar la
satisfacción de los ciudadanos y de la calidad de los servicios prestados.

Se ha de distinguir entre iniciativas y sugerencias por una parte y quejas y reclamaciones por otra.
Las iniciativas y sugerencias son propuestas formulada por los usuarios dirigidas a mejorar la calidad y funcionamiento de los
servicios sanitarios. No tienen que incluir una opinión desfavorable.
Las reclamaciones y quejas sí expresan por parte de los usuarios su insatisfacción por el funcionamiento de los servicios
sanitarios, prestaciones recibidas y cuidado y atención a los pacientes.

La reclamación se presenta en un impreso o modelo normalizado que tiene las siguientes partes: datos identificativos de la persona que hace el
escrito y del paciente, datos de la unidad o dependencia objeto de la reclamación y un espacio en blanco para que el usuario narre los hechos,
exponga sus razones y si así lo considere haga una petición. El impreso así cumplimentado se puede acompañar de la documentación que se

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considere oportuna y se puede presentar en los hospitales en el Servicio de Atención al Paciente y en los centros de salud en el mostrador.
También es habitual la presentación desde la página web del servicio de salud. En caso de que el usuario tuviera dificultad en confeccionar el
escrito el administrativo debe asistirle.

Si se presenta en el Servicio de Atención al Paciente a la hora de informar y de recibirla se suele tener una entrevista. En esos casos resulta de
gran ayuda las habilidades de escucha activa, empatía y asertividad, que son aptitudes que han de tener los profesionales que en general trabajan
de cara al público. Resulta conveniente escuchar activamente, dejando que el usuario exponga su problema sin interrupciones. Una vez que ha
terminado, se puede hacer un breve resumen de lo que nos ha dicho, para asegurarnos que le hemos comprendido. También hemos de definir los
aspectos concretos que el usuario quiere aclarar y explicarle los siguientes pasos que se harán: si contactarán con él por teléfono, si recibirá una
respuesta escrita, etc. El usuario, una vez presentado su escrito de reclamación o sugerencia, tiene que quedarse con un resguardo o copia
registrada de la misma. Se tiene un determinado plazo para responder que dependerá de la normativa de cada Comunidad Autónoma pero que no
supera los 30 días.

Una vez presentada la reclamación o sugerencia se abre un período de análisis o de comprobación de hechos en el que se puede pedir un informe
de las unidades que se mencionan en el escrito. También es posible que el Servicio de Atención al Profesional haga una actuación de mediación. Si
consigue solucionar la situación planteada con el completo parecer del usuario que realizó la reclamación, el procedimiento puede terminar en
una comunicación verbal.

Si no es así se hará un escrito de contestación al usuario. En dicho escrito, que lo efectuará el Gerente del hospital, se indicará, además de un
breve resumen de los hechos que motivaron la queja o reclamación, las actuaciones practicadas y la solución definitiva o las medidas adoptadas.

El análisis de las sugerencias y reclamaciones ofrece una información de enorme utilidad para la institución. Permite conocer la opinión de sus
usuarios, sus necesidades y sus demandas y adelantarse a ellas y satisfacerlas. Hace que se pueda detectar fallos y corregirlos, con lo cual vamos
introduciendo un sistema de mejora continua que da como resultado un aumento de la calidad en las diversas prestaciones que ofrece la
institución. Introduce un elemento de humanización en la asistencia sanitaria, componente al que cada vez se da más importancia. En definitiva,
aumenta la satisfacción de los usuarios, que son la razón de ser de los centros sanitarios.

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EJERCICIOS

Ejercicio 1

1. Resume las principales funciones del Servicio de Atención al Paciente

Ver solución / contenido oculto

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Ejercicio 2

2. Exponer el derecho a la información

Ver solución / contenido oculto

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Ejercicio 3

3. Cómo se gestiona una reclamación

Ver solución / contenido oculto

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MÓDULO 3. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

MÓDULO 3. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

UNIDAD FORMATIVA 1. LA INFORMACIÓN SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 2. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 4. HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 5. EL ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 6. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

En este módulo empezaremos con una definición de información sanitaria y la necesidad de recopilar y conservar esa información. Seguidamente
expondremos los sistemas de información sanitaria, los propósitos que cumplen y a quién va dirigida la información que procesan.

Después continuaremos con la descripción del Servicio de Admisión y Documentación Clínica, una unidad administrativa de los hospitales que
se encarga de facilitar el acceso del usuario a la atención sanitaria y de gestionar la historia clínica. Esta unidad tiene, entre otras atribuciones, la
de recibir a los pacientes que van llegando al hospital -ya sea en régimen de hospitalización, consultas externas o urgencias- tomando los datos a
la llegada e indicándoles los pasos a seguir. También se encarga de dar citas y de gestionar la lista de espera, es decir, decir por teléfono al paciente
el día y la hora para una intervención quirúrgica o cualquier otra atención sanitaria. También se encarga del préstamo y conservación de la
historia clínica (archivo) y tienen una unidad de codificación que realiza el análisis de los informes de alta y de la historia clínica.

Una vez que tenemos esta visión de la organización administrativa nos centraremos en el documento (o conjunto de documentos) básico para la
atención al paciente, la historia clínica. Es el elemento clave del sistema de información sanitaria. Destacaremos la importancia que tiene para
proporcionar una atención continuada al paciente, comentaremos sus rasgos esenciales (unidad, integridad y acumulativa). Veremos los
documentos que la componen. Destacaremos su función básica de facilitar la asistencia sanitaria al paciente, sin desdeñar otros usos menos
importantes, como la docencia y la investigación. Veremos algunos tipos concretos de historia clínica como la Historia Clínica Orientada al
Problema, que tanta importancia tiene en Atención Primaria. Veremos también el proceso de digitalización de la historia clínica en que se
quieren embarcar los servicios de salud. Veremos después como el paciente puede acceder a su historia clínica y los deberes de confidencialidad
y secreto profesional en relación a su contenido.

La siguiente parte de este módulo es conocer el funcionamiento del archivo hospitalario. Veremos cómo se organiza y confecciona una historia
clínica en formato papel. Cómo se guarda y se custodia y la manera en que se realiza el préstamo de la misma a las unidades asistenciales que
están tratando al paciente.

La siguiente parte versa sobre el Conjunto Mínimo Básico de Datos. Se trata del análisis de la actividad de los hospitales a partir de los informes
de alta y de la historia clínica. Se envía una información estandarizada de cada proceso asistencial que sucede en cada hospital, indicando, como
datos más importantes, los diagnósticos y procesos aplicados al paciente. Todo ello se remite periódicamente a cada Comunidad Autónoma y de
aquí al Ministerio de Sanidad. A partir de todo ello se constituye una inmensa base de datos que permite conocer los problemas de salud de la
población, pudiendo filtrar por edad y sexo y hacer comparaciones en el tiempo y por territorios. Se puede asociar diagnósticos con procesos,
establecer estadísticas que permiten evaluar la actividad de los hospitales y también conocer los costes de los procedimientos. Es sorprenden las
enormes posibilidades que tiene el análisis del CMBD.

UNIDAD FORMATIVA 1. LA INFORMACIÓN SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 1. LA INFORMACIÓN SANITARIA

 

Información es el conjunto organizado de datos (conocimiento) que posee la persona y que puede transferirlo a otra. La información, cuando se
transmite mediante un mensaje, cambia el estado del conocimiento de la persona que lo recibe. La información, al aumentar el conocimiento del
usuario, permite adaptarse a nuevas situaciones y tomar decisiones.

La ley define la información clínica como "todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos
sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla" (art. 3 LBAP). Como estamos viendo
la información clínica no se refiere únicamente a las enfermedades, término que no aparece en la definición, sino a la salud de la persona. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró esta ya clásica e importante definición de salud: "La salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".

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La información sanitaria tiene un sujeto activo, que es quien la elabora y la proporciona, y un sujeto pasivo que es sobre quien versa y también
quien la recibe. El que la recibe puede ser el paciente, la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para
el mantenimiento o recuperación de su salud o el usuario, aquel que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de
prevención de enfermedades y de información sanitaria.

Uno de los encargados de proporcionarla es lo que la LBAP llama 'médico responsable', que es el profesional que tiene a su cargo coordinar la
información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su
atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones
asistenciales. Hemos de resaltar también que en el momento presente los pacientes no son tratados por individuos, sino por equipos
multidisciplinares, que incluyen médicos, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos... Todos ellos deben de hacer su aportación a la
elaboración de esta información clínica.

La información clínica del ciudadano está ligada con la duración de su vida: empieza a recopilarse con el nacimiento o incluso antes y termina
cuando fallece. Así es como se refleja en su historia clínica. Esta recolección de información de manera continua es necesaria para la continuidad
de la prestación asistencial.

Las actividades sanitarias que son realizadas por profesionales sanitarios tienen que quedar debidamente documentadas para pasar a ser
información clínica. En este sentido, la documentación clínica es el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e
informaciones de carácter asistencial. Es importante que las actuaciones sanitarias se reflejen en documentos clínicos para que quede constancia
de lo realizado y pueda haber una continuidad en la asistencia sanitaria.

Las fuentes de la información sanitaria son muchas y variadas, pero principalmente las proporciona los centros sanitarios, que la ley define como
el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los
pacientes y usuarios. En este sentido conviene traer a colación que nuestro sistema sanitario está organizado en dos niveles asistenciales (art.
56.2 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad): la atención primaria, que se presta en centros de salud y consultorios, donde se aborda los
problemas de salud de presentación frecuente y se encomienda también tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Y la
atención especializada, que se lleva a cabo fundamentalmente en hospitales, donde se presta atención a problemas de salud de mayor
complejidad. Todas estas actuaciones que se hacen en los centros de salud y en los hospitales generan información que se ha de conservar en una
historia clínica única por paciente, acumulativa e integrada.

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UNIDAD FORMATIVA 2. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 2. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA

 

Una información sólida y confiable es la base para la toma de decisiones.

La información, entendida como el tratamiento y análisis de unos datos, previamente obtenidos, constituye hoy en día una pieza fundamental
sobre la que se apoya cualquier proceso de toma de decisiones. En toda organización la información constituye un recurso más junto con los
recursos financieros, técnicos, materiales y humanos.

La expresión 'información sanitaria' comprende aquella información que, directa o indirectamente, permite una mejor comprensión de la salud
de la población y del impacto que sobre ella tienen las actuaciones de los servicios sanitarios.  La información sanitaria maneja, entre otros, datos
de natalidad, mortalidad, morbilidad, factores de riesgo, actividades y recursos sanitarios.

Como señala la OMS (2006), "La información sanitaria es un elemento básico de todo sistema de salud eficaz" y "el objetivo de todo sistema de
información sanitaria es producir información pertinente y de buena calidad en apoyo de la acción sanitaria".

Los responsables de la toma de decisiones necesitan diferentes tipos de información, entre la que se encuentra:

Factores determinantes de la salud (socioeconómicos, ambientales, conductuales y genéticos) y el entorno en que opera el
sistema de salud.

Recursos que precisa un sistema de salud (infraestructura, instalaciones, equipos, costes, recursos humanos y financieros...).

El desempeño o los resultados del sistema de salud (disponibilidad, accesibilidad, capacidad de respuesta a las necesidades de
los usuarios...).

Indicadores de salud (mortalidad, morbilidad, brotes de enfermedades, discapacidad y bienestar).

Desigualdades en la salud (determinantes, estratificadores como sexo, nivel socioeconómico y ubicación geográfica).

La OMS en 1.973 definía el Sistema de Información Sanitaria como "el mecanismo para la recopilación, el proceso, análisis, transmisión de la
información para organizar y dirigir los servicios sanitarios, para la investigación de la salud y la enfermedad y para la formación del personal de la
salud".

El sistema de información sanitaria proporciona las bases para la toma de decisiones y tiene cuatro funciones clave: generación de datos,
recopilación, análisis y síntesis, y  comunicación y uso. El sistema de información de salud recopila datos de la salud y otros sectores relevantes,
seguidamente analiza los datos y asegura su calidad general, relevancia y oportunidad, y por último convierte los datos en información para la
toma de decisiones relacionadas con la salud.

El sistema de información sanitaria permite el seguimiento y evaluación de los servicios sanitarios, pero también cumple con otros objetivos
igualmente importantes. En primer lugar proporciona una capacidad de alerta temprana, pero además permite una gestión adecuada de
pacientes y centros sanitarios al permitir la planificación y  analizar tendencias.
 

2.1. ELEMENTOS GENERALES PARA EL DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN

Los requerimientos generales para diseñar un sistema de información son los siguientes:

Determinación de las necesidades específicas a las que debe responder el sistema. Es necesario que los usuarios de la
información sean partícipes activos en el diseño del sistema.

Elaboración de los procedimientos para la adquisición y tratamiento de la información de acuerdo con las necesidades de los
usuarios.

Establecimiento de los procedimientos para la recuperación, organización y difusión de la información.

Determinación de los procedimientos de evaluación.

Los datos constituyen el núcleo del sistema de información del que habrá que preservar su confidencialidad, estos datos se completan con un
conjunto de indicadores que permiten valorar adecuadamente la información obtenida y aportar información incrementando la eficacia y la
eficiencia.

La selección del tipo de información o los datos que deben incluir dependerán de sus objetivos que se planteen conseguir,  no obstante hay unos
principios generales que pueden ser utilizados como orientación y donde se destaca que los datos deben ser completos, operativos, fiables,
baratos, útiles, confidenciales y deben ser recogidos de una sola vez.

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2.2. QUIÉNES INTERVIENEN EN EL SIS

La información sanitaria no es algo que interesa meramente a las autoridades. Muchas personas y entidades producen y utilizan esta información,
como servicios de salud y hospitales, médicos y enfermeros, empresas, la sociedad civil y asociaciones y organizaciones no gubernamentales. En
este sentido, los Sistemas de Información Sanitaria sirven a múltiples usuarios y a un amplio rango de propósitos que se pueden resumir como la
generación de información para permitir tomar decisiones en todos los niveles de salud.

Hemos de distinguir entonces entre las personas e instituciones que proporcionan los datos y aquellos otros que usan la información, es decir,
aquellos las fuentes de la información de los que reciben la información y toman decisiones.

Sobre las fuentes del sistema de información sanitaria conviene distinguir diferentes niveles:

Los datos a nivel individual sobre el paciente, recopilados en su historia clínica, permiten ofrecer una atención sanitaria sólida.

Los datos a nivel de centro sanitario (centro de salud o hospital) permite determinar las necesidades de recursos, guiar las
decisiones de compra de medicamentos, equipos y suministros y evaluar el funcionamiento del centro.

Los datos a nivel de población que permite la obtención de información no solo sobre quienes usan los servicios, sino también y
sobre todo, de quienes no los usan. Las encuestas de hogares son una buena fuente de información sobre las creencias, los
comportamientos y las prácticas individuales que son determinantes fundamentales del uso de la atención sanitaria y del estado
de salud.

El siguiente paso es responder quiénes son los destinatarios de la información sanitaria, es decir, quiénes toman las decisiones relativas a la
salud. En este sentido, la información sanitaria resulta útil a las personas o organizaciones que utilizan, proporcionan o gestionan servicios de
salud. En este sentido conviene distinguir los siguientes agentes: el ciudadano, el profesional, el gestor y la propia comunidad.

El sistema de información sanitaria puede proporcionar a los pacientes y usuarios información valiosa sobre su estado de salud
a través de la historia clínica.

Los médicos y enfermeros y en general el equipo asistencial que se encarga del paciente precisan una información completa e
integrada del paciente que permita llevar a cabo tareas de diagnóstico, tratamiento y cuidados.

Los gestores de servicios de salud y hospitales han de conocer las principales necesidades a las que se enfrentan y repartir
recursos escasos entre diferentes necesidades.

La comunidad, con la idea de conseguir que se adopten estilos de vida saludables.

2.3. FASES EN EL SIS

En un sistema de información se realizan los siguientes procesos:

Se recopilan y almacenan datos de diversas fuentes.

Se procesan esos datos, lo cual incluye operaciones de tratamiento, síntesis, interpretación y evaluación de la información.

La información, una vez elaborada, se distribuye y comunica a los agentes que han de tomar las decisiones.

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2.4. EL SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA EN ESPAÑA

La Constitución en su art. 43 reconoce el derecho a la protección de la salud. En el desarrollo de este precepto se creó un Sistema Nacional de
Salud donde la asistencia sanitaria fuera proporcionada por servicios de salud gestionados por las Comunidades Autónomas.

La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que desarrolla el art. 43 de la Constitución, establece como una actividad fundamental del
sistema sanitario la planificación y evaluación sanitaria, la cual habrá de tener como base un sistema organizado de información sanitaria.
Asimismo, establece como un derecho de los ciudadanos con respecto a las administraciones públicas sanitarias obtener información sobre los
servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso (art. 10.2).

Sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud (Art. 53 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema
Nacional de Salud).

El Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá un sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud que garantice la
disponibilidad de la información y la comunicación recíprocas entre las Administraciones sanitarias.

El objetivo general del sistema de información sanitaria del Sistema Nacional de Salud será responder a las necesidades de los siguientes
colectivos, con la finalidad que en cada caso se indica:

a. Autoridades sanitarias: la información favorecerá el desarrollo de políticas y la toma de decisiones, dándoles información actualizada y
comparativa de la situación y evolución del Sistema Nacional de Salud.

b. Profesionales: la información irá dirigida a mejorar sus conocimientos y aptitudes clínicas. Incluirá directorios, resultados de estudios,
evaluaciones de medicamentos, productos sanitarios y tecnologías, análisis de buenas prácticas, guías clínicas, recomendaciones y
recogida de sugerencias.

c. Ciudadanos: contendrá información sobre sus derechos y deberes y los riesgos para la salud, facilitará la toma de decisiones sobre su
estilo de vida, prácticas de autocuidado y utilización de los servicios sanitarios y ofrecerá la posibilidad de formular sugerencias de los
aspectos mencionados.

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d. Organizaciones y asociaciones en el ámbito sanitario: contendrá información sobre las asociaciones de pacientes y familiares, de
organizaciones no gubernamentales que actúen en el ámbito sanitario y de sociedades científicas, con la finalidad de promover la
participación de la sociedad civil en el Sistema Nacional de Salud.

El sistema de información sanitaria contendrá información sobre las prestaciones y la cartera de servicios en atención sanitaria pública y
privada, e incorporará, como datos básicos, los relativos a población protegida, recursos humanos y materiales, actividad desarrollada,
farmacia y productos sanitarios, financiación y resultados obtenidos, así como las expectativas y opinión de los ciudadanos, todo ello desde un
enfoque de atención integral a la salud, desagregando por sexo todos los datos susceptibles de ello.

El Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá la definición y normalización de datos y flujos, la selección de indicadores y los
requerimientos técnicos necesarios para la integración de la información y para su análisis desde la perspectiva del principio de igualdad entre
mujeres y hombres.

El sistema de información sanitaria estará a disposición de sus usuarios, que serán las Administraciones públicas sanitarias, los gestores y
profesionales de la sanidad y los ciudadanos.

El Sistema de Información Sanitaria permite que los ciudadanos se encuentren mejor informados, lo cual les facilita un mayor cuidado de su salud.
Permite también a los profesionales realizar una asistencia sanitaria de mayor calidad. Y hace que las administraciones sanitarias puedan
conseguir, en la medida de lo posible, un buen nivel de salud de la población con unos recursos limitados.

El Sistema de Información Sanitaria debe responder básicamente a cuatro preguntas:

¿Qué situación y necesidades de salud tienen los ciudadanos en cada Comunidad Autónoma y en el conjunto del Estado?

¿Cuál es la capacidad de resolución o efectividad del Sistema Nacional de Salud?

¿Con qué grado de eficiencia se emplean los recursos disponibles?

¿Qué grado de satisfacción muestran los ciudadanos?

Fuente: Ministerio de Sanidad, "Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud"

Son contenidos del Sistema de Información Sanitaria del SNS (Ministerio de Sanidad, "Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de
Salud"):

La población

Sus características básicas y distribución. El nivel de salud y sus determinantes. El grado de utilización de los servicios sanitarios. Sus
opiniones como usuarios de los servicios.

La actividad que se desarrolla para su atención.

En las distintas áreas de la protección de la salud: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y
rehabilitación.

Los recursos sanitarios.

Aquí se incluye, entre otros, infraestructuras, dispositivos, capital humano, tecnología sanitaria, farmacia, productos sanitarios, etc.
Aquí se necesita saber: cuáles son los recursos disponibles y utilizados, su organización y sus costes.

La capacidad de respuesta del sistema sanitario frente a las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

Aquí se incluye la cobertura de los servicios, la equidad en el acceso y uso, la continuidad asistencial, los tiempos de espera, la
información recibida, la calidad de los servicios y la satisfacción de la población.

EJERCICIOS

Ejercicio 1

1. ¿Qué es un sistema de información sanitaria y qué nos permite conseguir?

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Ejercicio 2

2. ¿A quién va destinado el Sistema de Información Sanitaria?

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UNIDAD FORMATIVA 3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 3. SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

 

Para este apartado hemos seguido el libro del INSALUD "Guía de gestión de los servicios de admisión y documentación clínica" que es un manual
de referencia en cuanto a la organización, objetivos y funciones que tiene asignado este servicio.

El Servicio de Admisión y Documentación clínica (SAYDC) es un servicio no asistencial encargado de facilitar el acceso del usuario a la asistencia
sanitara especializada en régimen ambulatorio o de hospitalización, así como de gestionar la historia clínica.

El Real Decreto 521/1987, que regula la organización de los hospitales, prevé en su art. 9 la existencia de las áreas de actividad de atención al
paciente y de admisión, recepción e información, a las que hace depender de la Gerencia del hospital.

Una manera de ofrecer una visión completa y resumida del conjunto de tareas que ha de realizar este Servicio es consultar las funciones que
tienen atribuidas los médicos de admisión y documentación clínica.

Funciones de los médicos de admisión y documentación clínica (art. 3 del Real Decreto 866/2001, de 20 de julio)

Corresponderá a los médicos de admisión y documentación clínica la realización de las siguientes funciones:

a) Organizar y gestionar operativamente:

1.a El acceso a los usuarios a las prestaciones de asistencia especializada en el ámbito correspondiente, garantizado en todo momento el
principio de equidad.

2.a La demanda de asistencia especializada en régimen ambulatorio, incluyendo consultas externas, exploraciones y unidades
especiales (hospital de día, cirugía ambulatoria, etc.).

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3.a La demanda de hospitalización: solicitud de ingreso, programación de ingresos, control y autorización de traslados y altas, gestión de
camas.

4.a La demanda quirúrgica: registro, mantenimiento y comunicación de pacientes en espera de intervención, coordinación de la
programación quirúrgica y registro de las intervenciones.

5.a El registro de pacientes atendidos en urgencias.

b) Coordinarse con los distintos servicios y/o unidades del hospital en la recogida de datos necesarios para una mejor planificación y
gestión del centro, elaborando los informes necesarios para ellos.

c) Gestionar y coordinarse con otras instituciones sanitarias para la tramitación y autorización de traslados de/a otros centros y el
correspondiente transporte sanitario.

d) Creación, actualización y mantenimiento del fichero de pacientes en el centro, garantizando su coherencia, integridad, fiabilidad así
como la confidencialidad de la información.

e) Colaboración con el área de gestión del hospital en la recogida de datos para la facturación.

f) Establecer los cauces de comunicación y coordinación necesarios con atención primaria.

g) Gestión y organización de los archivos de documentación e historias clínicas, asegurando que su configuración y utilización se
ajustan a las previsiones contenidas en la legislación de protección de datos de carácter personal.

h) Establecer, en colaboración con las instancias determinadas por cada centro, la normativa acerca de la localización, el préstamo y la
devolución de las historias clínicas, estableciendo mecanismos que aseguren su disponibilidad y velen por su confidencialidad.

i) Normalizar la documentación clínica del centro para su correcta homogeneización, en colaboración con la comisión de historias
clínicas.

j) Codificación clínica: elaboración de índices, codificación, análisis y difusión de la información extraída de las historias clínicas,
elaboración del conjunto mínimo básico de datos y sistemas de clasificación de pacientes y desarrollo de medidas para garantizar su
fiabilidad.

k) Clasificar, integrar y coordinar toda la información clínico-asistencial generada independientemente de su soporte físico (impresos,
películas).

l) Desarrollar los sistemas de recuperación de información clínica para usos asistenciales, docentes, de investigación, etc.

m) Participar en los programas de investigación, el plan de formación y en las actividades de mejora de la calidad propias de su
especialidad.

Dentro del Servicio de Admisión y Documentación Clínica hay que distinguir tres áreas distintas: admisión, archivo y codificación.

El Real Decreto deja un margen bastante amplio a la autonomía organizativa de los hospitales y centros de salud, lo cual además es necesario,
dado que la gran diversidad de hospitales que existen (generales, especializados, de media y larga estancia...) y sobre todo por el número de camas
que tienen. Está claro que la dimensión, organización y especialización de los servicios de apoyo administrativo será distinta en un hospital de
veinte camas que en otro de mil doscientas.

Pero sí podemos afirmar que en general en todos ellos se llevarán a cabo estas funciones de admisión, gestión de pacientes y análisis y
conservación de la documentación clínica.

También hemos de señalar que estas mismas funciones se hace en los centros de salud, a una escala más reducida, pues son centros sanitarios
más pequeños y sin ese nivel de especialización y división del trabajo que hay en los hospitales, donde se puede encontrar personal de gestión y
servicios dedicados exclusivamente a admisión, citas o archivo.  Pero sí es cierto que estas funciones también se llevan a cabo en los centros de
salud. Así, por ejemplo, en estos establecimientos se realizan citas (tanto de atención primaria como especializada), se tramita la tarjeta sanitaria,
se tramitan solicitudes de prestaciones...

Dentro del área de admisión, tenemos la gestión de pacientes y de camas en las distintas áreas del hospital.

Así, en Urgencias se realiza la recogida de datos de las atenciones de urgencias y la tramitación de ambulancias, partes al
juzgado, citación de consultas urgentes, ingresos desde urgencias.

La demanda de hospitalización. Se organizan los ingresos, traslados y altas del área de hospitalización y de la cirugía
ambulatoria. En este sentido sus funciones principales son la recepción de solicitudes y la programación de los ingresos; se
gestiona y asigna las camas y se recogen los datos necesarios para el ingreso; se entrega la documentación informativa al
paciente.

La demanda de asistencia especializada en régimen ambulatorio, incluyendo consultas externas, exploraciones y unidades
especiales (hospital de día, cirugía ambulatoria, etc…) Incluye servicios sanitarios que no exigen un ingreso o internamiento en el
hospital, como consultas externas (sesión con un especialista) o la realización de procedimientos diagnósticos-terapéuticos que
requieren programación -cita previa-. Sus funciones principales son la recepción de las peticiones de Consultas, la gestión de
citas para la atención especializada y la gestión de la lista de espera de Consultas Externas.

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Lista de espera quirúrgica. En esta unidad se centraliza el registro de pacientes para intervención quirúrgica, llevándose a cabo
la inclusión de pacientes en esta lista de espera, gestión del preoperatorio y la consulta de anestesia previa a la intervención;
tramitación a centros concertados y programación quirúrgica.

En la unidad de traslados, se gestiona los traslados a otros centros y la recepción al nuestro.

En el área de documentación clínica tenemos las unidades de Archivo, tramitación de la información y codificación.

El Archivo custodia la documentación clínica del paciente en una historia clínica única, realiza los préstamos de las historias
clínicas, tramita solicitudes de información clínica procedentes de fuera del Hospital, enviando información clínica a otros
Centros; facilita documentación a los usuarios a través del Servicio de Atención al Paciente; se realiza la digitalización de
informes y subida a la historia electrónica.

En la unidad de codificación se obtiene una información normalizada (Conjunto Mínimo Básico de Datos) de los datos clínicos
que se deriven de la asistencia del paciente, en relación con el conocimiento de la patología atendida y procedimientos
realizados.

3.1. ÁREA DE ADMISIÓN

La gestión de pacientes supone que, dado el gran número y especialización de los servicios que realiza un hospital y dado también el elevado
número de usuarios a los que presta atención diariamente, es necesaria una unidad no asistencial que coordine las diversas actuaciones que se
realizan con el paciente en relación a su proceso asistencial. El acceso de los pacientes a las prestaciones que ofrece el hospital requiere una serie
de procesos administrativos que en muchos casos son numerosos y complejos. También puede suceder que cuando llega un paciente éste tenga
que ser tratado simultánea y/o sucesivamente por una pluralidad de servicios y es necesario coordinar todas estas actuaciones. Y hay que tener
en cuenta también el gran número de pacientes que llegan o permanecen cada día en el hospital.

La gestión de pacientes se lleva a cabo en las tres áreas asistenciales de un hospital (hospitalización, urgencias y ambulatoria) e incluye,
básicamente, la autorización de ingresos y altas, la gestión de camas, gestión de listas de espera, programación de ingresos y cirugía, citaciones,
custodia y préstamos de historias clínicas

Admisión de pacientes en un hospital:

En régimen de hospitalización. El paciente precisa permanecer en régimen de internamiento, con lo cual se le ha de asignar
una cama. El ingreso puede ser programado (con cita previa) o no programado (por urgencias).

En régimen ambulatorio. Es un paciente que está recibiendo atención en consultas externas (visita programada con un
especialista) o realiza pruebas diagnósticas o terapéuticas o se realiza cirugía ambulatoria. Se prevé que se marche el mismo
día que llega. Estas actuaciones se suelen hacer de manera programada, es decir, con cita previa.

Mediante urgencias. Se recibe asistencia sanitaria de manera no programada, ante la petición del paciente. Puede derivar en
un ingreso hospitalario.

Asistencia programada. Se sabe la fecha y la hora en que el paciente va a llegar. Se puede prever.

Asistencia no programada. El paciente accede a los servicios del hospital sin cita previa. No se puede prever.

En la atención ambulatoria (consultas externas) se van preparando las agendas de los profesionales sanitarios. Se hace la gestión de citas,
asignando día y hora a las consultas o pruebas solicitadas, incluyendo casos nuevos que solicitan la atención ambulatoria, comunicando a los
servicios los pacientes que van a ser vistos en consulta y el número de pacientes que se encuentran en espera.

En hospitalización tenemos los siguientes procesos:

La gestión de la lista de espera de pacientes que esperan ser ingresados. Se precisa conocer en tiempo real la demanda de
ingresos y los datos administrativos y clínicos necesarios para su clasificación.

La programación de los ingresos. Se asigna fecha para el ingreso solicitado. En caso de que se confirme se reserva la cama, se
comunica a los servicios la previsión de ingresos programados, se avisa al paciente.

Gestión de camas. Una vez que se ha autorizado el ingreso del paciente, se le asigna unidad de enfermería y cama, teniendo en
cuenta la situación clínica y el nivel de cuidados requerido, las recomendaciones del médico solicitante del ingreso y la
priorización en el uso de camas disponibles. Se exige conocer en tiempo real la situación de las camas en el hospital (censo de
camas) y también, en cada unidad de hospitalización, la previsión de altas e ingresos. Un problema frecuente al que se enfrentan
los hospitales es que la demanda de ingresos excede a las camas disponibles.

Registro del episodio de hospitalización. Se identifica el episodio mediante un número de registro. Se recogen los datos del
inicio del episodio, el momento de ingreso y también el cierre del episodio, con el informe de alta del paciente.

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Coordinación organizativa del proceso asistencial. Durante su permanencia en el hospital, es frecuente que el paciente sea
tratado en varios servicios asistenciales, de manera simultánea o sucesiva, que se realicen pruebas, las actuaciones previas al
quirófano, incluso puede ser necesario realizar un traslado intrahospitalario, es decir, cambiar la ubicación física del paciente.
Todas estas actuaciones se tienen que coordinar y, si es posible, programarlas. También se tiene que ir recopilando información
de todo ello.

En la actividad quirúrgica el SAYDC es responsable de mantener actualizado el registro de los pacientes pendientes de un procedimiento
quirúrgico no urgente, así como facilitar el soporte organizativo e informativo a los servicios, con el fin de agilizar el proceso asistencial del
paciente y favorecer una utilización adecuada y eficiente de los recursos del área quirúrgica.

El conjunto de procesos en los que intervienen el SAYDC y el servicio quirúrgico son los siguientes: la inclusión en la lista de espera, con criterios
sobre prioridad que deriven del diagnóstico. También la exclusión de la lista de espera, ya sea porque la intervención se ha realizado o por decisión
del paciente. Se ha de realizar una previsión de programación quirúrgica, determinando en un calendario las intervenciones que se irán realizando
por salas de quirófano. Se ha de realizar el preaviso y preparación preoperatoria del paciente.

Entre sus funciones destacan:

La inclusión de pacientes en la lista de espera quirúrgica.

La lista de espera está formada por pacientes que están esperando recibir una determinada prestación asistencial y que por motivos que no
son médicos ni se deben a la voluntad del paciente, todavía no la han recibido.

Preparación para cirugía de los pacientes en lista de espera.

Se selecciona a los pacientes según los criterios establecidos por el hospital. Se ha de gestionar la realización de manera ambulatoria de
todas las pruebas y estudios previos necesarios y específicamente el estudio preoperatorio y la valoración preanestésica, si la precisaran.

Gestión operativa de la programación quirúrgica.

Se colabora con los servicios quirúrgicos en la confección de la propuesta de actividad quirúrgica programada. Para ello se facilita a los
servicios quirúrgicos la relación de pacientes ya preparados para fijar día y hora. Se facilita el parte quirúrgico previsto, con la suficiente
antelación. Se gestiona la reserva de cama o de cualquier otro recurso que se precise y se avisa al paciente programado, comprobando una
vez más su conformidad.

Registro de salidas y movimientos en lista de espera y de la actividad quirúrgica.

Se registra en tiempo real el movimiento del paciente en la lista de espera, expresando el motivo. Se registra la actividad quirúrgica
programada y también la urgente.

La atención ambulatoria. Todos estos servicios tienen en común en que el paciente llega y se va en el mismo día, permaneciendo en el hospital
unas horas y sin pernoctar. Suele venir con cita previa. Incluye la gestión de pacientes en consultas externas, hospital de día y los procedimientos
diagnóstico-terapéuticos que precisen programación previa.

Las consultas externas (y también las pruebas complementarias) constituyen áreas de muchísima actividad. Reúnen un gran volumen de
pacientes y usuarios. Son quizás los puntos del hospital donde hay más personas. Esta concentración de pacientes, que van haciendo visitas a lo
largo del día, exige una labor de gestión y coordinación que muchas veces no es fácil.

SAYDC ha de ir efectuando el registro de solicitudes, gestionando la cita y ha de tratar de optimizar los tiempos de actividad en consultas
externas, hospital de día, etc.

Entre las funciones que se desarrollan están:

Preparación de agendas de los profesionales

Ha de colaborar, siguiendo las pautas marcadas, en la confección de las agendas de los profesionales sanitarios, manteniendo actualizados
los calendarios en los que se irá indicando las horas en que cada profesional tiene citas los días en que imparte consulta. De esta manera se
mantendrán actualizadas las agendas, realizando, cuando sea preciso, cambios de fecha (reprogramaciones), anulaciones de citas y otras
modificaciones.

Gestión de las citas.

Se comprueba que la solicitud de cita reúne los requisitos y criterios establecidos en el hospital. En ese caso asigna día y hora para la visita y
facilita al paciente un resguardo de la cita proporcionada.

Difusión de la actividad programada

Se proporciona a los servicios con antelación la programación diaria (pacientes citados con cada profesional).

Información a pacientes y familiares.

Informa a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de los servicios y trámites, poniéndose a su disposición para solucionar
cualquier problema administrativo relacionado con la atención ambulatoria.

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En el área de urgencias, el SAYDC proporciona apoyo organizativo para la unidad de urgencias del hospital. En este sentido se debe: Conocer en
todo momento y en tiempo real los pacientes que están en esta Unidad. Conocer su ubicación física y recoger información de su situación que le
proporcione el personal sanitario que lo atienda. Agilizar al máximo la actuación en Urgencias, coordinándose con personal de otros servicios.

Entre las funciones más importantes destacan las siguientes:

Registro del episodio de urgencias.

El paciente -él mismo o mediante su acompañante-, siempre que sea posible, se identificará con la tarjeta sanitaria o el DNI e irá
proporcionando sus datos. Se identifica cada asistencia con un número, que es único y permanece constante. Se registra los datos básicos
de fecha y hora de solicitud de asistencia, procedencia y motivo. Se va elaborando los documentos que se generen en relación con la
asistencia que el paciente está recibiendo. Y se registra los datos del alta del paciente, cerrando así el episodio asistencial, indicando fecha y
hora del alta en urgencias, diagnóstico del alta y destino del alta.

Apoyo en el proceso asistencial

Se proporciona el soporte operativo a los servicios asistenciales que actúan en el área de urgencias para la elaboración de la documentación
clínica y la gestión de procedimientos diagnósticos. Si el paciente tiene historia clínica en el hospital y se necesita se encargan de obtenerla.
También actúan como punto de referencia de pacientes y familiares para los aspectos administrativos relacionados con su proceso
asistencial.

También el SAYDC se encarga de las derivaciones a otros centros, coordinando las solicitudes de asistencia urgente y programada entre centros,
facilitando el aporte organizativo e informativo. Para ello se procurará establecer un flujo ágil de comunicación con los centros que facilite la
tarea asistencial que se pretende hacer.

3.2. ÁREA DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Siguiendo la Guía de Gestión de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica del INSALUD vamos a pasar ahora a exponer las funciones
que desempeña la unidad la documentación clínica.

Evidentemente, tiene que custodiar, conservar y recuperar la documentación que se va generando en los procesos asistenciales del paciente.

Esta documentación se conserva en la historia clínica del paciente, que la ley define como "el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial". Dicha
documentación no se tiene dispersa en el hospital, lo que haría complicado recuperarla. Se tiene en un solo lugar, -un sobre con varias carpetas-
que cuando no se necesita se conserva en el Archivo. Eso permite que si alguien la precisa se le pueda proporcionar toda la asistencia que el
paciente ha recibido en el hospital. Como vemos es una herramienta de enorme utilidad para la atención asistencial.

La historia clínica tiene que ser única por cada usuario y tiene que estar completa, es decir, contener toda la documentación que refleje la
asistencia recibida a esa persona en el hospital. Eso hace que pueda contener información producida durante varias décadas.

Para asegurar que cada paciente tiene una sola historia clínica el SAYDC le asigna el número de historia clínica al inicio del primer proceso
asistencial en el hospital. Este número es unívoco, es decir, que no puede ser el mismo que el de otro paciente del hospital y es invariable, es decir,
que no cambiará con el paso de los años. Ese número aparecerá en todo documento clínico del paciente. También se verá en el sobre que contiene
la historia clínica.

Esta unidad participa en la elaboración de normas sobre la organización y el formato de los documentos clínicos. Esta función corresponde a la
Comisión de Historias Clínicas que hay en los hospitales. Esta dicta cómo se ha de organizar los episodios asistenciales que componen la HC y
también aprueba y actualiza los documentos que componen la HC. Veremos más adelante los principales documentos que contiene la historia
clínica, pero hemos de tener en cuenta que la Comisión puede decidir crear otros nuevos y sobre todo establece la estructura (los apartados) que
tendrán esos documentos.

El SAYDC también ha de participar en el control de calidad de las historias clínicas. Cuando un servicio asistencial presta una atención al paciente
la HC se tiene que actualizar, se tiene que añadir eso nuevo que se ha hecho. Un control de calidad habría de comprobar que las HC están
completas, es decir, que cada episodio asistencial tiene su informe de alta donde se resume la atención prestada y que están los documentos
básicos de cada episodio. Si un paciente recibe una excelente atención en un proceso asistencial y ello no se documenta o se refleja pobremente,
esa asistencia podrá no ser tenida en cuenta en el futuro por los profesionales del hospital o por lo menos podrá no conocerse con el grado de
precisión que se consideraría conveniente. La historia clínica es la herramienta mediante la cual los profesionales sanitarios del hospital
comparten información. Por ello se debe comprobar que lo que se hace quede reflejado de una manera clara y concisa.

Otra atribución que tiene el SAYDC es garantizar la accesibilidad de la historia clínica. La documentación que contiene la HC es confidencial y
solamente se puede acceder en unos casos concretos. Principalmente se les proporciona a los profesionales sanitarios que asisten al paciente.
También se puede consultar para fines de docencia e investigación y el propio usuario tiene un derecho de acceso. El SAYDC comprueban que se
dan los requisitos para cada caso y establece un procedimiento de préstamo o de copia. Si la HC la necesita un profesional del mismo hospital se
presta y si la quiere el propio usuario u otro hospital -con el asentimiento del paciente- se hace una copia de toda ella o de la parte de la misma
que soliciten.

LA UNIDAD DE ARCHIVO

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El Servicio de Admisión y Documentación Clínica incluye la unidad de Archivo de las Historias Clínicas.

El Archivo es el lugar donde se conservan las historias clínicas del hospital. Lleva a cabo el préstamo y la recepción de las historias clínicas.
Prepara las HCs que se van a necesitar según los ingresos programados de los pacientes y las consultas, también programadas, que tienen
previstas. Y atiende las solicitudes que justificadamente los servicios asistenciales pueden realizar. Se encarga también de recoger las HC, según
las normas internas del hospital. También ha de realizar un seguimiento de las HC prestadas, de manera que si superan los plazos máximos del
préstamo (que varían según la modalidad asistencial) han de preguntar a la unidad. Deben tener localizada en todo momento la documentación
prestada. Archiva las HCs recibidas en las instalaciones según el criterio establecido en el hospital, siendo el más común la clasificación numérica
por dígito terminal. El Archivo tiene dos zonas, el activo y el pasivo. En el archivo pasivo están las HC cuyo uso se considera más improbable, por
ejemplo los fallecidos y las que no se han utilizado en una serie de años (pongamos por ejemplo cinco). La unidad ha de aplicar las normas sobre
historias clínicas activas y pasivas que haya aprobado el hospital. De manera que periódicamente habrá de trasladar al archivo pasivo las HC que
cumplan los requisitos y si una HC que se conservaba en el pasivo se pide para un uso asistencial, se activará y cuando se guarde se hará en el
archivo activo.

UNIDAD DE CODIFICACIÓN

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica realiza el proceso de codificación que es la obtención de una información normalizada de los
datos clínicos que se derivan de la asistencia al paciente.

Cuando se produce el alta hospitalaria la unidad de codificación, tomando el informe de alta y la historia clínica, deduce cuáles han sido los
diagnósticos y los procedimientos realizados. Seguidamente les asigna (a cada diagnóstico y a cada procedimiento) un código o secuencia de
caracteres según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-ES).

Esta información, junto con otros datos relativos al paciente y al servicio que lo atendió, forma el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). El
CMBD se envía periódicamente a las autoridades de la Comunidad Autónoma y del Estado. De esta manera se tiene un conocimiento muy
detallado de la actividad realizada en los hospitales.

EJERCICIOS

Ejercicio 3

3. Indica la estructura y funciones del Servicio de Admisión y Documentación Clínica.

Ver solución / contenido oculto

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UNIDAD FORMATIVA 4. HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 4. HISTORIA CLÍNICA

 

La historia clínica es un elemento clave del sistema de información sanitaria. Como en todo sistema de información, hay entrada de datos,
tratamiento y salida de información.  En ella se va recopilando y guardando datos sobre la asistencia prestada a un paciente en sus episodios
asistenciales, con la finalidad principal de poder prestar una asistencia de calidad en el futuro.

DEFINICIÓN LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

(Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica)

Art. 14.1 "La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la
identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible
de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro".

Art. 15.1 "La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente".

Art. 15.2 "La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria".

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La historia clínica es el conjunto documentos que se crea para recoger la información generada durante la asistencia sanitaria a un paciente en un
área de salud. No es un documento único ni una serie realizada por una única persona o en un momento concreto. Es más bien un conjunto de
documentos realizados por muchos profesionales distintos que puede abarcar períodos muy largos y diferentes episodios clínicos. En el pasado
se tendía a su conservación en papel, pero actualmente se pretende su digitalización. Ello permitirá conservar mucha más información y hacerla
más accesible.

Se registra en diferentes soportes, tales como digital, papel, registros gráficos, radiografías, soportes magnéticos, ópticos u otros. Así, la historia
clínica forma un dossier integrado por:

Las hojas reconocidas específicamente en la Ley Básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica y las que aprueba la Comisión de Historias Clínicas de cada hospital, así como
cualquier otro tipo documental que se genere y recoja datos asistenciales del paciente.

Los documentos de imagen (radiografías, ecografías…) o gráficos obtenidos del paciente.

Los soportes magnéticos de datos asistenciales de los pacientes.

Cualquier otro soporte de datos asistenciales que se adopte como consecuencia de innovaciones tecnológicas.

La historia clínica conforma un registro ordenado, integrado, secuencial e inmediato de la atención que el médico u otros profesionales brindan
al paciente. En ella se documenta:

Condiciones físicas o mentales que se tenga conocimiento y que afecten a la salud del paciente.

Enfermedades importantes que pueda haber sufrido.

Cirugías que se han practicado.

Contiene toda la información que se pueda obtener sobre cualquier dolor, malestar u otros problemas de salud que pueda estar experimentando
el paciente.

Una historia clínica precisa y completa es de vital importancia para que el médico o el enfermero preste una atención sanitaria adecuada. Un buen
historial puede ayudar a acelerar el diagnóstico, evitar demoras innecesarias y permite una intervención rápida y adecuada.

4.1. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica ha de ser única por hospital, integrada y acumulativa. La HC es un conjunto de información, único para cada paciente -en
principio en cada centro asistencial- que se redacta obligatoriamente por los profesionales sanitarios que prestan asistencia al paciente, que
reúne la máxima integración de la información relativa a él, dado que se registra todo tipo de acto médico realizado sobre el paciente y cualquier
hecho que resulte relevante para prestar una asistencia sanitaria de calidad. Es acumulativa, porque se va recogiendo los episodios asistenciales
(problemas de salud) que van aconteciendo en la vida del usuario.

Art. 15.4 LBAP "La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar
el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial".

Única: La historia clínica tiene carácter único por paciente y establecimiento sanitario. En nuestro país es única por cada área de salud, lo cual
incluye al menos el hospital y los centros de salud de su ámbito territorial. En el pasado la información clínica del paciente estaba dispersa en los
departamentos y servicios del hospital. Eso hacía que fuera difícil conocer los tratamientos recibidos por el paciente. Aunque hasta ahora se ha
conseguido que la historia clínica sea única por hospital, se pretende agregar la información y conseguir una historia clínica por Comunidad
Autónoma o por todo el país.

Integrada: La historia clínica debe contener toda la documentación generada por los procesos asistenciales que ha ido recibiendo el paciente por
el hospital o centro sanitario en las distintas fases de la asistencia sanitaria: prevención, diagnóstico, tratamiento, promoción de la salud y
rehabilitación de la enfermedad. Debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen en forma de Informe de Alta.

Acumulativa: Porque en ella se va recogiendo cronológicamente toda la actividad asistencial que ha ido recibiendo el paciente. De esta manera
se acumulan los documentos que acreditan las prestaciones de salud que ha ido recibiendo el usuario a lo largo de los años. Toda información
sanitaria generada durante el proceso asistencial irá a parar a este dossier, separando los episodios.

4.2. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

¿Por qué es necesario registrar adecuadamente las actuaciones con el paciente?

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Porque se documenta toda la información clínica relevante, conservando la información para futuras consultas. De esta manera se garantiza la
continuidad asistencial. Actualmente la asistencia que se presta al paciente es por parte de muchos profesionales sanitarios que se involucran en
el problema que presenta el paciente. Es necesario que la información se comparta y que esté disponible rápidamente. Es vital que la historia
clínica esté actualizada y complementada con anotaciones precisas que proporcionen la información necesaria para las posibles decisiones
futuras.

Qué debe contener las anotaciones clínicas? (Fuente, Alexander Mathioudakis)

Datos sociodemográficos del paciente.

Motivos de la visita

Examen del paciente: resultados positivos y negativos y hallazgos importantes

Diagnóstico o impresión

Plan de actuación

Detalles del tratamiento y recomendaciones

Medicamentos administrados y/o recetados

La historia clínica contiene diversos bloques de información:

Datos de identificación del paciente. Entre estos datos está el número de historia clínica.

Datos básicos: antecedentes personales y familiares, alergias, problemas de salud y datos socio familiares.

Datos referidos a la asistencia sanitaria.

Información complementaria: datos relativos a las medidas diagnostico terapéuticas: ínter consultas, analíticas, pruebas
diagnósticas y exploratorias, tratamientos...

La ley se ha ocupado de regular con cierto detalle su contenido y cada hospital desarrolla sus reglamentos donde da instrucciones detalladas
sobre cómo se tiene que confeccionar la HC.

Contendido de la historia clínica

Art. 15.2 LBAP. “El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de
hospitalización o así se disponga.

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Hoja Clínico Estadística. Resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial. Contiene datos identificativos del paciente;
datos relativos al ingreso; datos del alta; diagnósticos; intervenciones quirúrgicas (si las hubo); técnicas y tratamientos especiales y datos clínicos
(como alergias o tratamientos prohibidos). Contiene la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos.  Los datos clínicos, se
cumplimentan al final, en el alta del servicio (diagnostico principal y secundarios, intervenciones y procedimientos practicados) y los datos
administrativos, rellenados por el Servicio de Admisión al ingreso.

Autorización de ingreso. Es el documento que recoge la orden del facultativo de internamiento, especificando el motivo y diagnóstico de
sospecha y el servicio donde se propone el ingreso.

Informe de Urgencias. Es el documento que registra la asistencia recibida en el Servicio de Urgencias. Debe contener los datos de identificación
del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias y los datos clínicos.

En el primer apartado, el de los datos identificatorios, debe incluir: nombre y apellidos, número de historia clínica o número de registro de
urgencias, fecha de nacimiento, domicilio, teléfono, fecha y hora en que se realiza la asistencia, médico que atiende al paciente.

Los datos clínicos derivados de la asistencia efectuada que deben incluirse son: motivo de la consulta, hallazgos de la exploración física, pruebas y
exploraciones practicadas, tratamiento recibido, evolución del enfermo, diagnóstico provisional, recomendaciones terapéuticas.

Si el paciente queda ingresado, se debe incluir una copia del documento en la HC del paciente.

Anamnesis y exploración física. La anamnesis se refiere a la información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista.
Aquí se puede incluir la enfermedad actual, entendiendo por ello la narración del motivo de la consulta. También antecedentes personales
incluyendo los episodios que afectaron la salud del paciente desde su nacimiento (alergias, enfermedades, intervenciones quirúrgicas,
traumatismos...). Hábitos personales (alcohol, tabaco, práctica de deporte...) y antecedentes familiares (enfermedades y causas de fallecimiento
de parientes muy próximos). La exploración física es el conjunto de procedimientos que realiza el médico buscando signos que estén relacionados
con los síntomas que refiere el paciente. Los datos proporcionados por la anamnesis y la exploración física permiten un diagnóstico médico inicial
a partir del cual se pueden solicitar o no exploraciones y pruebas complementarias.

La evolución clínica. Son datos que se van recogiendo durante el curso de un tratamiento. Documento destinado a recoger comentarios
periódicos de incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Se anotarán también
cuantas actuaciones se vayan practicando sobre el paciente a medida que las mismas se realicen. Cada anotación debe indicar la fecha, el
facultativo que la realiza y la actuación practicada. Debe recoger cambios significativos en la situación general del paciente y las conclusiones de
la sesión clínica.

La orden médica. Es el documento donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos terapéuticos para el paciente. Se puede incluir
instrucciones sobre medicamentos, dietas, advertencias, y los cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. En pacientes que están
ingresados en planta, se suele realizar diariamente como resultado de la visita médica.

Hoja de interconsulta. Es el documento en que se solicita la valoración y/o diagnóstico a otro Servicio o facultativo sobre un paciente
determinado. El médico solicitante deberá exponer el diagnóstico y el motivo de la interconsulta. Incluye también el informe-respuesta del
servicio consultado.

Informes de exploraciones complementarias. Son pruebas diagnósticas que solicita el médico para confirmar o descartar un diagnóstico clínico.
Pueden ser pruebas de laboratorio como análisis de sangre o de orina, y también de otro tipo como radiografías, endoscopias, TAC, resonancias
magnéticas, ecocardiogramas…etc.

El consentimiento informado. El consentimiento debe realizarse ante cualquier tipo de intervención quirúrgica o procedimiento invasivo que
pueda suponer un riesgo importante a juicio del médico, susceptible de repercutir en la salud del paciente. El documento se cumplimenta por el
facultativo que presta la asistencia, debiendo estar firmado por ambos, por el paciente o persona que lo represente y por el médico. Este
documento debe asegurar que se proporciona una cantidad de información adecuada y comprensible al paciente y tiene que quedar clara su
libertad para decidir o en su caso reconsiderar su decisión. El facultativo habrá de proporcionar la información básica siguiente:

Las consecuencias relevantes que la intervención origine con seguridad.

Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

Los riesgos probables, en condiciones normales.

Consentimiento informado, art. 8 LBAP

Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la
información asistencial, haya valorado las opciones propias del caso.

El consentimiento será verbal por regla general.

Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y,
en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del
paciente.

El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.

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En el documento deberá constar que el paciente ha sido informado de su estado de salud, de las alternativas terapéuticas que existen y que
acepta libremente que se realice la intervención o técnica.
 

Legalmente se define como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después
de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud" (art. 3 LBAP).

El informe de anestesia. Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo/a, durante la intervención y el
postoperatorio inmediato. En el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, la intervención, la medicación administrada
(dosis y vías) así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación
del anestesista. Este documento solo es necesario si el paciente ha sido intervenido y además se le ha aplicado anestesia.

El informe de quirófano o de registro del parto. Documento donde se recogen los datos referentes a una intervención quirúrgica: quiénes
intervienen en la operación (cirujanos, anestesista, enfermeras, etc.), así como la descripción del acto quirúrgico o técnica empleada. Deben
incluirse también: tipo de anestesia empleada, descripción de la técnica o procedimiento utilizado, duración, incidencias ocurridas durante la
intervención, hallazgos operatorios, diagnóstico pre y postoperatorio...

La Hoja de registro del parto ha de contener: exploración al ingreso y evolutivo del parto; descripción de la técnica, duración, incidencias; tipo de
anestesia; datos del recién nacido; identificación del médico y/o matrona que asisten al parto...

El informe de anatomía patológica. Recoge los informes de los estudios realizados por el Servicio de Anatomía Patológica. El patólogo establece
el diagnóstico mediante el análisis de células y tejidos en un microscopio. Por ejemplo, puede determinar las características específicas de un
tumor y ello ayuda a decidir el tratamiento más adecuado.

La evolución y planificación de cuidados de enfermería. En la hoja de planificación debe quedar registrados los problemas y necesidades
detectados en el paciente mediante la observación, exploración y entrevista y la planificación y administración de los cuidados propios de
enfermería, así como los derivados de las órdenes médicas. En la hoja de evolución se registran las incidencias del paciente respecto a signos,
síntomas y cuidados realizados durante el turno de trabajo del enfermero.

La aplicación terapéutica de enfermería. Es el conjunto de cuidados y atenciones realizados por el personal de enfermería bajo las indicaciones y
órdenes dadas por los médicos.

El gráfico de constantes. Es el documento que registra gráficamente los signos vitales (indicadores cuantificables que reflejan el estado
fisiológico de los órganos vitales) parámetros como la temperatura, respiración, tensión arterial, presión venosa central, controles de glucemia o
glucosuria, peso, talla, balance de entradas y salidas en el organismo...

Informe de alta. Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente.

Viene regulado por la Orden de 6 de septiembre de 1984 y en dicho informe deberá incluirse:

La identificación del centro.

La identificación del servicio y del médico responsable.

Identificación del paciente y su número de historia clínica.

Fecha de admisión.

Motivo de ingreso: resumen de cuadro clínico inmediato que provocó el ingreso.

Resumen la historia clínica y exploración física del paciente al ingreso.

Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias
más significativas.

Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, incluyendo la fecha de intervención, técnica practicada, hallazgos quirúrgicos.

Evolución clínica: resumen de la evolución del paciente durante su ingreso. Expresamente debe incluir los procedimientos
terapéuticos empleados, resultados de ínter consultas realizadas a otros servicios, intervenciones realizadas por otros servicios
durante el ingreso.

Motivo del alta.

Diagnóstico principal (aquel que en el momento del alta se considera que motivó el ingreso) y otros diagnósticos.

Recomendaciones terapéuticas.

En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante legal del mismo.

El Informe de Alta es el resumen de todo proceso asistencial, siendo considerado el documento más importante de la Historia Clínica. Este
informe se entrega al paciente o allegados al finalizar el proceso clínico, con lo que se satisface de esta manera el derecho a la información de los
pacientes. Garantiza la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención (fundamentalmente por el
Médico General) o en otros hospitales.

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4.3. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)

Una historia clínica de un hospital incluye básicamente una secuencia de episodios asistenciales, es decir, enfermedades que ya han aparecido y el
tratamiento que se ha prescrito. Sin embargo, la historia clínica puede servir también para hacer una labor preventiva: evitar que aparezcan
enfermedades y, cuando ello no es posible, conseguir una detección temprana. Es por ello que se ha propuesto este tipo de historia clínica en los
centros de salud como una herramienta útil para optimizar la calidad de vida del paciente.

Entonces tenemos dos tipos de historias clínicas, la HC de los hospitales, basadas en episodios asistenciales que se van registrando en orden
cronológico. Estos tienen un comienzo y final claramente identificable en el tiempo.

Sin embargo en atención primaria los problemas de salud pueden continuar durante períodos largos de vida. Eso exige un seguimiento por parte
del médico de familia.

Lawrence Weed desarrolló en 1968 una muy novedosa e interesante manera de llevar la historia clínica. Es la Historia Clínica Orientada al
Problema (HCOP). Se trata de identificar todos los problemas de salud del paciente y después estructurar la información, ideas y acciones en
orden a solucionar esos problemas. Se parte de la siguiente definición: "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente" (Weed). Se parte de una noción muy amplia de 'problema'. No se trata
solamente de síntomas de enfermedades que ya han aparecido, sino de factores ambientales, psicosociales, hereditarios... que pueden afectar a la
salud del paciente. Weed pone el siguiente ejemplo. Tenemos una mujer de 40 años que lo único que consta en su historia clínica es que se ha
fracturado el brazo. Puede que para ella su mayor riesgo médico en los siguientes diez años sea contraer cáncer de mama y que un examen de
mamas anual es lo más importante para su cuidado.

Los tipos de problemas pueden ser: una enfermedad (diabetes), un síntoma (diarrea), un resultado anormal (colesterol alto), problemas sociales
(pérdida de trabajo), una predisposición (padre con cáncer de colon) ...

Historia clínica orientada al problema (Lawrence Weed)

1. Información básica

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Recolección de datos: Anamnesis, exploración física, entrevista con el paciente, pruebas complementarias, observación del curso de la
enfermedad

2. Lista de problemas

3. Planes para cada problema

4. Anotaciones sobre la evolución de paciente

La primera etapa es recopilar información del paciente. Para ello se hace una anamnesis y un examen físico y también una entrevista clínica. Con
esta información se va creando un perfil del paciente, de su enfermedad actual, antecedentes patológicos, etc.

Aunque la anamnesis es muy útil, parece que lo más importante para detectar los problemas es la entrevista clínica y en este sentido se aconseja
la escucha activa, dejar hablar al paciente y una buena comunicación, mostrando un interés real por su problema y generando un ambiente de
confianza.

La siguiente etapa es hacer una lista de problemas.

El facultativo va registrando todos los problemas del paciente. Aquí se incluye los diagnósticos claramente establecidos y también los hallazgos o
riesgos que pueden afectar negativamente a la salud. Hay que tener en cuenta también que la lista de problemas no es algo estático ni acabado
que se hace en una sesión del paciente sino que es algo que se va especificando y actualizando con la interacción médico-paciente.

La lista de problemas proporciona una visión global del paciente y evita que el médico olvide algo importante.

Plan de acción. Cada problema da lugar a un plan de acción. Dicho plan puede ser diagnóstico (buscar más información con exámenes o pruebas
auxiliares), terapéutico (ya orientado a resolver el problema o, al menos, a atenuar y aliviar sus manifestaciones) y educativo (se proporciona
información al paciente acerca de su problema).

Notas de evolución. Se hace un seguimiento del problema del paciente en sesiones posteriores.

4.4. DIGITALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La digitalización de la historia clínica se está convirtiendo en una necesidad. Permite su uso simultáneo por más de un profesional, también
permite compartir la información más allá del ámbito hospitalario. Se solucionan problemas de espacio en los archivos y también se evita el riesgo
de extravío. El papel es un material perecedero que con el paso de los años se deteriora y que además se puede destruir por el fuego o por el agua.
Con la digitalización la información sanitaria se puede conservar durante mucho tiempo.

Ahora mismo estamos asistiendo a un proceso de transición entre la historia clínica tradicional (en papel) a la historia clínica electrónica. Los
documentos que contiene son los mismos, así como la estructura de la información, en ambos casos en episodios asistenciales que agrupan los
documentos clínicos. Lo que cambia básicamente es el material de soporte de la información, en un caso un software y equipos informáticos y en
otro el papel.

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La HCE se puede consultar de manera inmediata. En cambio, la historia clínica tradicional hay que hacer la petición al archivo, el cual la tiene que
buscar y llevar. Todo este proceso lleva tiempo y el problema se acentúa si se necesita por la noche o los fines de semana.

La HCE está accesible siempre, todos lo días del año y a cualquier hora. Los archivos hospitalarios pueden no estar abiertos por las noches o los
fines de semana.

La HCE se actualiza en tiempo real. Si una persona acude a un especialista en consultas externas, éste va escribiendo su informe mientras tiene al
paciente delante. Cuando termina le da al paciente una copia y dicho informe queda incorporado en la HCE. Desde ese momento el informe es
accesible a cualquier otro especialista que tenga permisos para acceder a las historias clínicas del hospital. En cambio, en la HCT se tendría que
adjuntar una copia para anexionarla a la HC custodiada en archivo, lo cual es engorroso y consume su tiempo.

La HCE permite la consulta simultánea por varios especialistas. Un problema de la HCT es que existe un solo ejemplar de la misma con lo que
cuando la necesita un servicio otro no la puede utilizar o hay que pedirla al que la tiene.

Un problema de la HCT es que solo se puede consultar en el hospital en que está. Por supuesto se puede pedir desde otros centros que
proporcionen una copia de una HC o de determinados documentos que contiene, pero no es algo que se haga muy frecuentemente porque
aumenta la carga de trabajo del personal del hospital. Entonces podría ocurrir que al cambiar uno de domicilio e irse a vivir a otro sitio, si esa
persona está recibiendo un tratamiento por una enfermedad crónica y no ha sido previsora y no ha pedido una copia de su HC, los profesionales
sanitarios del nuevo hospital se encuentran con una falta de información y puede llevarles un tiempo ponerse al tanto de la situación e incluso
tener que repetir algunas pruebas. Esto se evitaría en gran medida si las historias clínicas de los hospitales estuvieran digitalizadas y si además las
bases de datos que las contienen estuvieran interconectadas.

La HCT puede extraviarse. Téngase en cuenta que es un ejemplar único, y si por cualquier circunstancia se perdiera todo el sobre o algunas de sus
carpetas esa información sería difícil de recuperar, aunque en los hospitales hay procedimientos de reconstrucción de las HC. En Archivo se
intenta seguir el rastro de las HC que se prestan, pero ello a veces no es sencillo. No es nada infrecuente que se pida la misma HC desde varios
servicios.

En el pasado toda exploración o consulta se escribía en papel. Esto provocaba dificultades como desorden e ilegibilidad. En los reglamentos de las
historias clínicas suelen aparecer recomendaciones como que la letra con que se escriba sea legible, no se utilicen abreviaturas, no se realicen
tachaduras, no se incluyan hojas en blanco... El hecho de que los profesionales escriban en el ordenador y utilicen menos la escritura a mano ha
solventado en gran parte este problema.

Con el paso de los años la HCT puede llegar a ser muy voluminosa y difícil de manejar. No es difícil encontrar HCs de quinientas páginas. Si la HC
no está bien ordenada puede llevar tiempo encontrar lo que se busca. En este sentido los reglamentos de los hospitales insisten en cómo se ha de
organizar en las carpetas los episodios asistenciales y también regulan el orden de los documentos en cada episodio asistencial. Y advierten que

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estas indicaciones son de obligado cumplimiento.

Confidencialidad y seguridad. Se dice que la HCE permite proteger mucho más la confidencialidad que la HCT. Es cierto que cuando se consulta
una HCE queda constancia de quien lo hace y lo que ha visto. Eso no sucede con la HCT. Pero también hay que tener en cuenta que, si en la HCT
podía acceder a ella un cierto número de personas, en la HCE podrían tener acceso muchísimas más, lo cual supone un nuevo reto.

Ahora mismo estamos en una etapa de transición donde la mayor parte de los informes se escriben directamente en programas informáticos,
pero donde también sigue haciéndose anotaciones en papel y sobre todo hay una historia clínica en papel que es la referencia básica y donde se
procura conservar todo lo importante. El gran reto en los siguientes años es informatizar las HC, empezando por las nuevas y siguiendo hacia
atrás en el tiempo. Se pretende utilizar programas informáticos que sean los mismos a nivel nacional o de Comunidad Autónoma y que permita
acceder a lo realizado en otros hospitales y centros sanitarios y, en definitiva, desterrar el papel como material soporte de la información.

4.4.1. LA DIGITALIZACIÓN EN GALICIA Y EL SISTEMA IASUS

La historia clínica electrónica se está intentando implantar en las Comunidades Autónomas. En el pasado se reconocía validez legal únicamente a
la HCT en soporte de papel, de manera que la HC auténtica era la que había en un sobre en los archivos de cada hospital. Esto hace tiempo que ya
no es así. Así, por ejemplo, en el Decreto que regula la historia clínica del  País Vasco, se establece (art. 4.1) que "la historia clínica se podrá
elaborar en cualquier soporte documental, preferentemente electrónico, siempre que quede garantizada la autenticidad, integridad, seguridad y
conservación del contenido, y su plena reproducción futura" y seguidamente se dice que "la historia clínica electrónica se constituye como el
soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, facilitando el manejo y accesibilidad de la documentación clínica".

Pero quien parece que está dando un paso firme por la implantación de la historia clínica digital es Galicia. En su Decreto 29/2009, de 5 de
febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica, se establece, en la exposición de motivos, que la implantación y uso de
las tecnologías de la información, en el acceso y elaboración de la historia clínica, constituye la base para el logro de una mayor calidad y
seguridad en la información sanitaria, superando con mucho las formas tradicionales de documentación manual. La historia clínica electrónica se
constituye como el soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, facilitando el manejo y la accesibilidad de la documentación clínica tanto de
los profesionales como de los usuarios y pacientes.

La historia clínica electrónica constituye la alternativa de futuro a la historia clínica manual pero no destruye ni altera su concepto básico ni su
valor documental. La HCE va a seguir teniendo el mismo contenido que tiene actualmente. Pero constituye una oportunidad única para
solucionar una serie de problemas pendientes en la historia clínica tradicional. Algunos de estos problemas los hemos estado viendo: el que exista
un único ejemplar que hace que no sea posible la consulta simultánea por varios equipos asistenciales, el acceso no es inmediato, transcurre un
tiempo desde que se pide hasta que llega, el ámbito exclusivo del hospital o centro asistencial, de manera que no se puede compartir con otros
hospitales, la ilegibilidad de algunas anotaciones, el desorden en los documentos relativos a los episodios asistenciales, el consumo de espacio y
de recursos humanos... Para dar solución a todos estos inconvenientes Galicia ha desarrollado el sistema de historia clínica electrónica
denominado IANUS. El sistema IANUS, como cualquier otra HCE, tiene como una de sus cualidades el control de los accesos.  Identifica de forma
inequívoca y personalizada a todo profesional que intente acceder a la información contenida en la HCE guardando la identificación de la
persona, la fecha y la hora en se accedió y la parte de la HCE que consultó. Se puede establecer para el acceso la tarjeta identificativa del
profesional y su firma electrónica. También permite establecer módulos de especial custodia, que puede contener datos más sensibles, relativos a
las áreas de genética, sexualidad, psiquiatría, trasplante de órganos y enfermedades infecciosas que puedan perjudicar la vida social o laboral del
usuario.

4.5. REGULACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

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En la regulación de la historia clínica hay que distinguir varias fuentes. En primer lugar tenemos el nivel estatal, que establece una regulación
mínima y común, que en este caso está contenida en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Seguidamente tenemos el segundo nivel de las Comunidades
Autónomas, que en el caso de Galicia esa normativa la constituye la Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la
historia clínica de los pacientes, el Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica y la
Orden de 20 de noviembre de 2018 por la que se regula la digitalización de la documentación clínica en soporte papel que forma parte de la
historia clínica. La tercera fuente es el Código de Deontología Médica de 2011, aprobado por la Organización Médica Colegial de España. Esta
norma regula las principales obligaciones que tienen los médicos y la manera en que deben de ejercer la profesión y un apartado importante es la
historia clínica. Y un cuarto nivel lo constituyen los reglamentos de los centros sanitarios. Algunos hospitales han aprobado reglamentos sobre
cómo se debe confeccionar las historias clínicas. Estos reglamentos internos de funcionamiento de los centros están perdiendo relevancia porque
regulan sobre todo la historia clínica en formato de papel y exclusivamente en el ámbito de un único hospital, cuando lo que se pretende es
implantar una historia clínica digital que sea común en muchos hospitales. No obstante, como ahora mismo es predominante la HC en papel,
también es una fuente a la que tenemos que acudir.

En nuestro país la sanidad es una competencia que tienen cedidas las Comunidades Autónomas. En la legislación sobre cuestiones sanitarias el
Estado lleva a cabo una regulación básica y las Comunidades Autónomas pueden realizar un desarrollo normativo mediante leyes y decretos. Esto
hace que sean las Comunidades Autónomas en quienes haya recaído el peso de aprobar normas en materia de documentación y historia clínicas y
eso hace también que la manera de llevar la historia clínica y de implantar la HC digital varíe bastante entre las regiones. Una de las normas más
completas es el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en
materia de documentación clínica que ha sido aprobado por el Gobierno vasco y que solamente es aplicable en esa Comunidad Autónoma.

La principal norma que regula de la historia clínica en España, que establece un antes y un después en esta materia, es la Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
(LBAP).

Anteriormente la historia clínica había recibido una atención muy ligera. En la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS), se decía en
su artículo 10.11 (actualmente derogado) que todos tienen derecho "a que quede constancia por escrito de todo su proceso" y al finalizar la
estancia del usuario en una Institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta. Y en el art. 61
(también derogado) se decía "En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que
el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial.
Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así

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como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad
personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes
públicos adoptarán las medidas precisas pan garantizar dichos derechos y deberes".

Estos dos preceptos de la LGS llevaban implícito la obligatoriedad de confeccionar una historia clínica, pero no se iba más allá. Comunidades
Autónomas como el País Vasco (1986) y la Comunidad Valenciana (1988) detectaron esta laguna legal y mediante decretos empezaron a regular
las historias clínicas. Esta situación provocaba una regulación dispersa y heterogénea: solamente algunas regiones contaban con una normativa
de la historia clínica y las que lo tenían dicha regulación era bastante diferente.

Esta ordenación tan escueta de la historia clínica y de la obligación de documentar los actos clínicos fue percibida como claramente insuficiente.
Es por ello que el legislador estatal aprobó la LBAP que regula aspectos esenciales de la relación asistencial entre médico y paciente, como son el
derecho a la información del paciente, a preservar su identidad, el principio de autonomía que inspira todo el texto legal, según el cual el paciente
debe consentir toda actuación asistencial que recaiga sobre él -y para que ese consentimiento tenga valor ha de estar adecuadamente informado-
y por último regula de manera expresa la historia clínica subsanando un vacío legal que hasta entonces había existido.

La LBAP es una ley básica del Estado, lo cual supone que es de aplicación en todo el territorio nacional, pero se permite que las Comunidades
Autónomas desarrollen sus contenidos, es decir, que los complementen. Y eso han hecho mediante leyes que desarrollan los derechos y los
deberes de los pacientes y mediante decretos que entran a regular directamente la historia clínica.

CÓDIGO DEONTOLÓGICO DE 2011

Una regulación importante en la historia clínica es la que realiza la que realiza la Organización Médica Colegial de España en su Código
Deontológico de 2011. Este organismo es una corporación de derecho público que coordina y representa los Colegios Oficiales de Médicos de
España y que regula la manera en que se tiene que ejercer la profesión médica. En principio es una norma de carácter interno que se exige por los
Colegios de Médicos a sus colegiados y cuyo incumplimiento acarrea únicamente consecuencias disciplinarias, las más graves de las cuales es la
imposibilidad del ejercicio profesional. Pero es un importante criterio interpretativo utilizado por los tribunales para saber si la conducta del
profesional médico ha sido adecuada o no a los estándares establecidos y exigibles.

Pues bien, en el Código Deontológico se establece, entre otras cuestiones, que los actos médicos quedarán registrados en la historia clínica, la
cual el médico tiene el deber de redactarla. La historia clínica incorporará la información que se considere relevante para el conocimiento de la
salud del paciente, con el fin de facilitar la asistencia sanitaria.  El médico y la institución en la que trabaje están obligados a conservar la historia
clínica y a facilitar al paciente la información contenida en ella.

La regulación estatal y autonómica sobre la historia clínica y la obligatoriedad de llevarla va dirigida primordialmente a los centros sanitarios del
sector público y a los profesionales sanitarios que trabajan en ellos. Pero el Código Deontológico también establece que los médicos, cuando
ejercen su actividad por cuenta propia o crean sus propias clínicas, también están obligados a registrar las sesiones con los pacientes y conservar
y poner a disposición de los mismos, si así lo piden, la información que vaya recopilando.

Código de Deontología Médica de 2011 (Organización Médica Colegial de España). Art. 19, historia clínica

Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. La
historia clínica incorporará la información que se considere relevante para el conocimiento de la salud del paciente, con el fin de facilitar la
asistencia sanitaria. 

La historia clínica se redacta y conserva para la asistencia del paciente. Es conforme a la Deontología Médica el uso del contenido de la
historia clínica para su análisis científico, estadístico y con fines docentes y de investigación, siempre que se respete rigurosamente la
confidencialidad de los pacientes y las restantes disposiciones de este Código que le puedan afectar.

El médico y, en su caso, la institución para la que trabaja, están obligados a conservar la historia clínica y los elementos materiales de
diagnóstico, mientras que se considere favorable para el paciente y, en todo caso, durante el tiempo que dispone la legislación vigente estatal y
autonómica. Es muy recomendable que el responsable de un servicio de documentación clínica sea un médico.

El médico tiene el deber de facilitar, al paciente que lo pida, la información contenida en su historia clínica y las pruebas diagnósticas
realizadas. Este derecho del paciente quedaría limitado si se presume un daño a terceras personas que aportaron confidencialmente datos en
interés del paciente. Las anotaciones subjetivas que el médico introduzca en la historia clínica son de su exclusiva propiedad.

El acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos solo se permitirá a personas con vinculación familiar o de hecho con el paciente, y siempre
que éste no lo hubiera prohibido expresamente. 

La historia clínica electrónica sólo es conforme a la ética cuando asegura la confidencialidad de la misma, siendo deseables los registros en
bases descentralizadas. 

LOS REGLAMENTOS DE LOS HOSPITALES

Los propios hospitales se han visto en la necesidad de aprobar sus Reglamentos de uso de la historia clínica donde se regulan cuestiones de
mucha importancia como la manera de confeccionar la historia clínica o el diseño de los documentos que han de conformar el contenido de la HC.

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Además de la aprobación de la LBAP se ha producido dos sucesos decisivos en la HC de nuestro país. Uno es un acontecimiento tecnológico, la
generalización del uso de las nuevas tecnologías en la sanidad, lo cual está llevando a la digitalización de la historia clínica, que es el suceso más
importante en el siglo XXI de la HC: el paso del soporte en papel al soporte electrónico y la posibilidad de acceder a una HC que vaya más allá del
ámbito de un hospital y que permita acceder y compartir datos clínicos de centros asistenciales de toda la Comunidad Autónoma o del Estado. El
segundo suceso de gran relevancia en la HC es la legislación de protección de datos. Se parte de la consideración de que los datos de salud reúnen
información especialmente sensible e importante para el individuo que exige por parte de las instituciones sanitarias un deber de medios y de
especial diligencia en orden a garantizar que el uso de la información del estado de salud del paciente se hará para la asistencia al mismo.
Nuevamente aquí las autoridades han de garantizar la confidencialidad de la historia clínica, determinando quién y en qué circunstancias puede
acceder a la HC de un individuo.

4.6. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica, sin perjuicio de otros usos legítimos, tiene como finalidad principal facilitar la asistencia sanitaria al paciente, dejando
constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio del profesional sanitario, permitan el conocimiento actualizado del estado de salud. Es una
herramienta esencial para una adecuada atención al paciente proporcionando una información actualizada de los diferentes episodios
asistenciales. Es innegable las facilidades que produce a cualquier profesional sanitario que deba intervenir en nuestra asistencia, el poder
conocer con rapidez y de forma certera las patologías, grupo sanguíneo, enfermedades, alergias, etc. Y cuando se trata de procesos asistenciales
(enfermedades), lo conveniente que resulta conocer con detalle lo que se ha hecho anteriormente y el estado actual del paciente.

Art. 15.2 LBAP “La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que,
bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud”.

No obstante, la historia clínica tiene también otras funciones que mencionamos:

La investigación, tanto clínica como epidemiológica. Una premisa necesaria de la investigación es contar con datos exactos y
precisos que se puedan analizar. Las HC permite revisar los procedimientos de diagnóstico y técnicas terapéuticas aplicadas
hasta entonces, compararlas y mejorarlas.

La docencia y formación continuada. Está claro que la historia clínica es una herramienta útil para la formación del estudiante y
la actualización del profesional, porque en ella se muestra el progreso del saber médico y la manera en que se manifiesta la
enfermedad.

La planificación, organización, gestión y evaluación sanitaria de la actividad asistencial de los diferentes servicios y unidades del
hospital. Analizando las historias clínicas se puede anticipar las necesidades de asistencia sanitaria de la población, evaluar la
calidad de la atención proporcionada y el adecuado aprovechamiento de los recursos disponibles..

Jurídico legal, pues es testimonio documental de la asistencia prestada. En los diferentes conflictos que el usuario o terceros
pueden verse envueltos, la historia clínica es un importante documento probatorio del estado de salud del paciente y de la
asistencia prestada. Permite investigar incidentes graves, quejas de pacientes y casos de indemnización por daños y perjuicios.
Desde el punto de vista penal, el profesional sanitario que atienda a un paciente está obligado a comunicar al Juzgado que se ha
podido producir un hecho violento contra tercero, lo cual se suele hacer con el Parte judicial de lesiones. Y ello lo tiene que
hacer a pesar de estar sometido al secreto profesional. Desde el punto de vista de la responsabilidad de los profesionales
sanitarios y del propio hospital por la atención prestada, los tribunales tienden a considerar que lo que no se registra en la
historia clínica no se ha realizado. De manera que aunque un equipo de profesionales sanitarios haya mostrado la máxima
diligencia por el estado del paciente y haya desplegado todos los medios a su alcance, si no se documenta con precisión todas
estas actuaciones, en principio se considera que no se hizo. Es posible probar por otros medios que se actuó correctamente pero
ahora corresponderá la carga de la prueba a la persona o institución cuya actuación se cuestiona.

Proporciona estadísticas sobre morbilidad y mortalidad hospitalaria. Ello también es muy útil porque permite conocer con
bastante exactitud cuáles son las enfermedades que afectan a la población y las causas de los fallecimientos.

4.7. APERTURA Y CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se abre historia clínica a todo paciente que sea admitido en el hospital por primera vez, tanto en régimen de hospitalización como en consulta
externa. Si acude al servicio de urgencia sin llegar a necesitar ingresar no se le tendrá que abrir una historia clínica, aunque se le entregará en
mano un informe de alta y se conservará el documento con la atención prestada.

Cada paciente tendrá una historia clínica única que vendrá identificada por un número que le asignará el servicio de Admisión en el momento de
apertura de la HC.  En ella se archivará toda la documentación generada en la asistencia al paciente. El número que se le asigne a un enfermo será
único y una vez asignado, permanecerá invariable a lo largo de los años, de manera que ningún paciente deberá tener más de un número ni un

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mismo número podrá ser dado a más de un paciente. De esta manera se garantiza que la HC sea única y que todo lo que contiene corresponde a
ese paciente. Este número lo asignará el Servicio de Admisión y Documentación Clínica y solo se modificará en caso de error o duplicidad.

Todos los documentos que se vayan generando y que vayan conformando el dossier de la historia clínica habrán de incluir el número de HC y el
nombre y los dos apellidos del paciente. Ello no solo incluye los documentos en papel, sino también los iconográficos y en cualquier otro formato.

La historia clínica se irá confeccionando por episodios asistenciales. En la historia clínica tradicional, que se guarda en un sobre, este sobre
contiene diferentes carpetas y cada una corresponde a un proceso asistencial, de manera que toda la documentación relativa a ese episodio
asistencial está junta y ordenada, haciendo más fácil la consulta de la misma.

4.8. EL DERECHO DE ACCESO DEL PACIENTE

Como parte del derecho a la información sanitaria el paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica y a obtener copia de los datos que
figuren en ella (art. 18 LBAP).

Sobre el derecho a la información asistencial, el art. 4.1 LBAP establece que "Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier
actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley". La información,
que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la
naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

Y en el art. 5.1 LBAP se establece que "el titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a
él, por razones familiares o, de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita".

El ejercicio de este derecho a la información, que incluye el acceso a la historia clínica, lo puede ejercer el paciente directamente o por
representación, que puede ser legal o voluntaria.

Cabe preguntarse a que edad el paciente puede pedir por sí mismo su historia clínica, si a partir de los 16 años, que es la edad que la LBAP
establece para prestar el consentimiento informado o los 14 años, que es la edad que la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y
Garantía de los Derechos Digitales (art. 7) establece para consentir en el tratamiento de datos personales, siendo la opinión mayoritaria de que es
a partir de los 14 años cumplidos. Por debajo de esa edad el menor tendrá que solicitar la HC a través de aquellos que ejerzan la patria potestad o
la tutela.

Sobre la necesidad de acreditar un motivo o justificación en el acceso de la persona a su propia historia clínica, la ley no dice nada al respecto, por
lo que muchos consideran que se puede ejercer este derecho libremente y sin restricciones, es decir, sin que sea preciso exponer un motivo
sanitario u otro tipo de motivo.

Sobre la extensión del derecho a la historia clínica es a toda la información que contiene, incluyendo las pruebas diagnósticas si las hubiere. Así,
ya en el año 1996, el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco (STSJ País Vasco -Sala de lo Social- de 13/12/1996) señalaba que de los
preceptos que son de aplicación "se desprende la necesidad y obligatoriedad de los organismos públicos sanitarios de facilitar a los interesados
sus propios historiales médicos en su integridad, para no ver limitado o coartado el derecho a la información sobre su estado de salud y los
medios que se han dedicado a su reintegración y protección. Entender los preceptos citados de forma más restrictiva supondría dejar en manos
de la Administración Sanitaria la información del propio estado de salud de los pacientes, sin posibilidad de acudir a otras vías que consideren
humanamente más aconsejables, contrastando, o pudiendo fiscalizar la labor que los propios servicios médicos efectúen con respecto a su propia
salud, lo cual chocaría con el espíritu de las normas y la constitucionalidad de la que derivan".

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Hasta ahora hemos visto que se exigen unos requisitos mínimos para acceder a la historia clínica, tener 14 años, sin que sea preciso justificar la
petición. También hemos visto que el acceso a la HC lo es en su integridad, incluyendo pruebas diagnósticas. Ahora cabe preguntarse qué
restricciones se establecen a esta petición, es decir, qué información obrante en la HC podría no ser entregada al paciente.

La ley establece únicamente dos límites: las confidencias que hayan realizado terceros en interés terapéutico del paciente y las anotaciones
subjetivas por parte de los profesionales sanitarios.

Las informaciones que contiene la HC muchas veces no las proporciona exclusivamente el paciente, sino también personas de su entorno, como
familiares y amigos. Esta información en muchos casos es muy útil para el diagnóstico y el tratamiento y la ley protege la confidencialidad de
terceros que proporcionaron esta información en interés terapéutico del paciente.

Mucho más polémico es el otro límite, el de las anotaciones subjetivas de los profesionales participantes. Lo primero que se plantea es qué
abarca este término puesto que la Ley 41/2002 no las define. Está claro que no es el conjunto de anotaciones realizadas por el facultativo en el
ejercicio de su asistencia dado que, si el profesional pudiera por esta vía impedir el acceso a la documentación clínica elaborada por él mismo, el
derecho de acceso a la HC estaría condicionado a que el personal sanitario no se opusiera a ello, lo cual no parece razonable. Tomemos por
ejemplo la definición que ofrece Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente de la Comunidad Autónoma de
Extremadura. "Se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de
aquéllos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan
tener la consideración de un diagnóstico". Extraemos de esta definición dos rasgos: que son comentarios o impresiones personales y que carecen
de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del paciente. Nosotros somos de la opinión de que lo que carece de transcendencia
para el conocimiento del estado de salud del paciente no debe estar en la historia clínica. Recordemos que según el art. 15 de la LBAP, la historia
clínica deberá incorporar aquella “información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del
paciente".

Mucho más precisa e interesante nos parece la delimitación de las anotaciones subjetivas realizada en la Circular 1/2009 del Sescam. Se utiliza un
sistema de lista tasada de manera que los comentarios que no se incluyan en alguno de los supuestos enumerados no tendrán la consideración de
anotación subjetiva y deberán incluirse en la copia de la historia clínica que se proporcione al paciente. Tendrán esa consideración únicamente: las
valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas, las sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos, las sospechas de tratamientos
no declarados, las sospechas de hábitos no reconocidos, las sospechas de haber sido víctima de malos tratos y los comportamientos insólitos. Y
además se añade que los profesionales sanitarios deberán abstenerse de realizar en las historias clínicas anotaciones que carezcan de interés
para el manejo de los problemas de salud por el mismo u otro profesional.

Lo que debe quedarnos claro sobre el derecho de acceso del paciente a su historia clínica es completo, se exige muy pocos requisitos de capacidad
y está sometido únicamente a dos restricciones, confidencias de terceros proporcionadas al profesional sanitario y las anotaciones subjetivas del
facultativo.

4.9. CONFIDENCIALIDAD Y CUSTODIA

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Nos parece muy oportuna la definición que Martínez Aguado da de la historia clínica: "es el soporte documental biográfico de la asistencia
sanitaria de un paciente. Siendo el documento más privado que existe de una persona no en vano se contienen todos los detalles más íntimos
acerca de su personalidad física, psíquica y social". De esta definición conviene destacar dos aspectos: uno de ellos el término 'biográfico' que se
refiere a todo el tiempo de vida del paciente. La HC no se destina a recoger hechos de manera ocasional o puntual, sino que se va recogiendo
información de manera continua y acumulativa durante períodos largos de tiempo, idealmente durante toda la vida.  Se produce entonces una
acumulación masiva de información personal del ciudadano. Y el segundo aspecto es el carácter del dato de la salud: es una información
personalísima que involucra directamente los principios de dignidad de la persona, el derecho a la intimidad y el respeto por la autonomía del
paciente.

Los datos relativos a la salud y en general todo lo que contiene la historia clínica pertenecen a una categoría especial de datos personales
sometidas a mayores controles y garantías. En concreto, el Reglamento (UE) 2016/679, art. 4, define los "datos relativos a la salud: Datos
personales relativos a la salud física o mental de una persona física, incluida la prestación de servicios de atención sanitaria que revelen
información sobre su estado de salud".

DATOS RELATIVOS A LA SALUD

Son datos especialmente protegidos

Se recogerán datos adecuados, veraces y pertinentes

Los pacientes deben ser informados en todo momento del tratamiento de sus datos

Se deben adoptar las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad y el procedimiento legal de acceso.

La confidencialidad de la información contenida en la HC se garantiza mediante una serie de medidas: la limitación del acceso a la misma, el deber
de guardar secreto y el tratamiento de la información de la HC sin los datos identificatorios (seudonimización). La primera, limitar el acceso a la
misma, pudiendo acceder a ella el personal del centro para el fin de la realización de la asistencia sanitaria (y también otros usos, secundarios en
relación al anterior, como fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia) y el deber, de quien ha accedido a
esta información, del secreto profesional, de no difundirla ni realizar un uso distinto del asistencial o los que acabamos de ver.

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La LBAP establece que "la historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los
profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como
instrumento fundamental para su adecuada asistencia" (art. 16.1). De este precepto se interpreta que no todos los profesionales sanitarios tienen
acceso a la historia clínica, sino aquellos que la precisen para la asistencia del paciente. En cuanto al personal no sanitario de los centros
asistenciales (el personal de administración y gestión) sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones
(art. 16.4 LBAP). En general el personal no sanitario no está autorizado al acceso directo a las historias clínicas, salvo con la supervisión del
personal sanitario y para la realización de las tareas que le sean encomendadas.

La segunda medida es el secreto profesional. En la regulación del derecho a la intimidad que hace el art. 7 LBAP se establece que "Toda persona
tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa
autorización amparada por la Ley" y que los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar esta confidencialidad. Se impone
el deber de secreto en los siguientes términos (art. 16.6 LBAP): "el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto".

Pero donde se regula con detalle el alcance del secreto profesional es en el Código de Deontología Médica. En dicha norma se establece la
confidencialidad de la información sanitaria y del contenido de la historia clínica. El secreto profesional se concibe como uno de los pilares en los
que se fundamenta la relación médico-paciente, que se basa en la confianza. El hecho de ser médico no autoriza a conocer la historia clínica de un
paciente con el que no se tenga relación profesional. El secreto profesional no se limita al ámbito laboral y de prestación de servicios, sino que se
extiende también al ámbito personal, familiar y social. El fallecimiento del paciente no exonera del secreto profesional. El secreto profesional se
debe guardar también por el personal no facultativo: el médico debe exigir de sus colaboradores absoluta discreción y observancia escrupulosa
del secreto profesional. Y el médico ha de tener una justificación razonable para compartir con otro médico información confidencial del paciente.

Dentro de la información sanitaria existe cierto tipos de datos que son especialmente sensibles y que suele exigirse unos controles de acceso
adicionales. Entre esa información especialmente confidencial se suele incluir:

Datos genéticos: características hereditarias, patrón hereditario dentro de un grupo de individuos emparentados

Técnicas de reproducción asistida y adopción

Extracción y trasplante de órganos

Interrupción voluntaria del embarazo

Episodios psiquiátricos.

CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA MÉDICA DE 2011 (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL DE ESPAÑA)

Artículo 27, el secreto profesional

El secreto médico es uno de los pilares en los que se fundamenta la relación médico‐paciente, basada en la mutua confianza, cualquiera que
sea la modalidad de su ejercicio profesional.

El secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado
y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo
el contenido de la historia clínica.

El hecho de ser médico no autoriza a conocer información confidencial de un paciente con el que no se tenga relación profesional. 

En las instituciones sanitarias informatizadas los médicos directivos velarán por una clara separación entre la documentación clínica y la
administrativa. 

El médico no puede colaborar en ninguna base de datos sanitarios si no está garantizada la preservación de la confidencialidad de la
información depositada en la misma. 

El médico podrá cooperar en estudios epidemiológicos, económicos, de gestión, etc., con la condición expresa de que la información en ellos
utilizada no permita identificar ni directa ni indirectamente, a ningún paciente. 

El médico preservará en su ámbito social, laboral y familiar, la confidencialidad de los pacientes. 

Art. 28.5 ‐ La muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto profesional. 

Artículo 29. Confidencialidad 

El médico debe exigir a sus colaboradores sanitarios y no sanitarios absoluta discreción y observancia escrupulosa del secreto profesional. 

En el ejercicio de la medicina en equipo, cada médico tiene el deber y responsabilidad de preservar la confidencialidad del total de los datos
conocidos del paciente. 

El médico debe tener una justificación razonable para comunicar a otro médico información confidencial de sus pacientes.

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La tercera medida es el acceso a la información clínica sin conocer los datos identificativos del paciente. En la ley se establece que el acceso a la
HC para fines no asistenciales (judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia) se hará preservando "los datos de
identificación personal del paciente, separados de los de carácter clinicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el
anonimato" (art. 16.3 LBAP). Se trata de la técnica de seudonimización de los datos personales, que consiste en consiste en tratar los datos
personales sin los datos identificativos del interesado, pero sin suprimir la vinculación entre los datos. El Reglamento General de Protección de
Datos (RGPD), art. 4.5, define la seudonimización como "el tratamiento de datos personales de manera tal que ya no puedan atribuirse a un
interesado sin utilizar información adicional, siempre que dicha información adicional figure por separado y esté sujeta a medidas técnicas y
organizativas destinadas a garantizar que los datos personales no se atribuyan a una persona física identificada o identificable". Se trataría de
sustituir datos como nombre y apellidos, DNI, etc. por una secuencia de números.

Existe una tensión innegable entre la necesidad de compartir información entre profesionales para ofrecer la mejor atención posible y el deber de
proteger la confidencialidad del paciente.

EJERCICIOS

Ejercicio 4

  

4. Enumera y explica los tres requisitos esenciales de la historia clínica

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Ejercicio 5

5. Explica en qué consiste el consentimiento informado

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Ejercicio 6

6. Indicar como se va confeccionando una historia clínica orientada al problema

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Ejercicio 7

7. Compara las ventajas e inconvenientes de la historia clínica electrónica y la historia clínica tradicional

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Ejercicio 8

8. ¿El médico que tiene una consulta privada ha de llevar historia clínica del paciente?

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Ejercicio 9

9. ¿Dónde se halla regulada la historia clínica?

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UNIDAD FORMATIVA 5. EL ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

UNIDAD FORMATIVA 5. EL ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

 

EL ARCHIVO Y LA CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LA LEY BÁSICA DE AUTONOMÍA DEL PACIENTE

Art. 15 Archivo de la historia clínica.

Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el
que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los
cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.

Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y
organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.

Artículo 17. La conservación de la documentación clínica

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y
seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y,
como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y
secuencial del proceso asistencial de los pacientes.

La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo
cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y
documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la
responsabilidad de la dirección del centro sanitario.

Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la
documentación asistencial que generen.

Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de
los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal.

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Hemos estado viendo que actualmente estamos en un período de transición en el que la gran mayoría de los informes clínicos se hacen mediante
un ordenador, guardándose en la aplicación de la historia clínica electrónica de la Comunidad Autónoma, pero todavía convive el formato papel.
Es en este formato de papel -en un sobre- donde se conserva la historia clínica del paciente completa, reuniendo documentos con una antigüedad
en muchos casos de veinte o treinta años. Por otra parte la historia clínica tradicional (HCT), suele incluir fotografías y otro material visual. No nos
cabe duda que progresivamente este material se irá integrando en la historia clínica electrónica, pero en el momento actual en muchos hospitales
no es así y por ello sigue teniendo mucha importancia la HCT porque reúne información de hechos ocurridos con más antigüedad y porque se
incluye mucha más información sobre cada episodio asistencial.

ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Fuente: Ministerio de Sanidad (INSALUD); "Guía de gestión de los servicios de admisión y documentación clínica".

Definición 

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica, a través del Archivo de Historias Clínicas, es responsable de la conservación y custodia de
las historias clínicas que se elaboran en el hospital. Autoriza y ejecuta los movimientos y préstamos de la documentación clínica y mantiene
actualizada su localización, asegurando la disponibilidad y velando por su confidencialidad.

Objetivos
Garantizar el mantenimiento de una historia clínica única por paciente.
Custodiar y conservar las historias clínicas, garantizando la confidencialidad de la documentación.
Garantizar la disponibilidad de la documentación clínica necesaria tanto para la práctica asistencial como para la docencia,
investigación, control de calidad, planificación y gestión hospitalaria.
Conocer la ubicación exacta de todas las historias clínicas del hospital, hayan sido entregadas o no en el Archivo de Historias
Clínicas.

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Asegurar la transferencia al Archivo de la documentación clínica tras el alta hospitalaria del paciente o tras su utilización en
la actividad ambulatoria. Fomentar la dotación de la infraestructura necesaria que permita garantizar la adecuada
conservación de la documentación clínica del hospital a través del tiempo.
Planificar el paso de las historias clínicas a una situación de pasivo de acuerdo a la normativa del centro y en función del
tiempo de inactividad, características e infraestructura del Archivo, grado de movimiento de la documentación para estudios
o docencia, tipo de patología atendida, etc.
Arbitrar los procedimientos precisos para impedir el crecimiento no controlado de las necesidades de espacio físico.
Asegurar que todas las funciones y cometidos que competan al Archivo de Historias Clínicas, queden garantizadas mediante
el establecimiento de una normativa de régimen interno del hospital.
Elaborar de forma continuada indicadores de producción y de funcionamiento para el adecuado control de la actividad del
área.

 3.1. FUNCIONES DEL ARCHIVO

Siguiendo a M. Tejero podemos distinguir en el archivo unas funciones diarias y unas funciones generales.

Entre las funciones de carácter diario tenemos: realizar los préstamos de las historias clínicas, recibir las devoluciones, el mantenimiento de los
registros de las HC, la recuperación de la información, el mantenimiento de la HC única, indicadores de calidad de un archivo.

Y después tenemos funciones de carácter general, que, si bien son importantes, no son objeto de una rutina diaria. Entre ellas tenemos: diseño y
normalización de la historia clínica, elaboración de las normas internas de la historia clínica, elaboración de la normativa del funcionamiento del
archivo, consecución de un Archivo Centralizado, consecución de la informatización de la Gestión de Archivo, garantía de la confidencialidad de la
información, búsqueda de soluciones al problema del espacio, participación en la Comisión de Historias Clínicas, control de calidad de la HC y
búsqueda de sistemas de acceso rápido a la información.

Dentro de las funciones diarias tenemos:

El préstamo de las HC. Sin desmerecer las otras tareas que tiene asignadas el Archivo ésta nos parece de las más importantes. En otro epígrafe de
este curso vamos a ver como se realiza el préstamo, pero ya podemos adelantar que en los casos en que el paciente tiene un ingreso o consulta
programado (ha sido citado previamente y se sabe cuándo va a venir) el préstamo se hace antes de que llegue el paciente pudiendo el personal
sanitario, si así lo quisiera hacer, consultar la HC antes de su llegada. En cambio, si el paciente viene por Urgencias, o hace un ingreso en planta no
programado o obtiene una consulta con un especialista sin cita previa, entonces el servicio que asista al paciente tiene que solicitar la HC a
Archivo y éste, si la tiene, la entregará.

Devoluciones de HC. En los hospitales suele haber varios repartos diarios a horas determinadas tanto para hospitalización como para consultas
externas. También hay recogidas de HCs a horas establecidas. A veces también un miembro del servicio que solicitó la HC la devuelve
directamente. Una vez que las HC se encuentran en las instalaciones del Archivo se ordenan por número, se introducen en el programa
informático indicando de esta manera que están en el Archivo y las van colocando en las estanterías que correspondan.

Mantenimiento de registros informáticos. Es importante saber en todo momento donde se encuentra una historia clínica determinada. Es por
ello que el Archivo ha de registrar siempre los préstamos y las devoluciones. En muchos hospitales además las secretarías de planta y los servicios
asistenciales están obligados, cuando trasladan la HC a otro servicio, a introducir ese movimiento en el programa informático. Este trabajo es
muy importante en orden a evitar extravíos de las HC.

Reclamación de las HC no devueltas en plazo. Los hospitales suelen tener unos plazos máximos de préstamo de las HC que varían según el tipo
de ingreso o actuación realizada con el paciente. Hay que tener además en cuenta que los servicios asistenciales no solamente tienen que
devolver las HCs sino que han que incorporar en ellas la documentación que refleje las actuaciones por ellos realizadas.

Los retrasos pueden estar justificados porque se continúe tratando al paciente en otro servicio (o en varios) o porque dada la frecuencia con la
que el paciente acude -por ejemplo, en un tratamiento de oncología- la HC se mantiene en ese servicio.

No obstante, y dado el gran volumen de préstamos es conveniente hacer un control. Estamos viendo que eso se hace mediante el programa que
registra los préstamos. Periódicamente se sacan listados de préstamos no devueltos con cierta antigüedad diferenciando por servicios y se hace
llegar a cada unidad la parte del listado que corresponda, para que confirmen que siguen necesitando las HCs o para que las devuelvan.

Mantenimiento de un único número para cada paciente. Se trata de casos en que un mismo paciente tiene varias historias clínicas en el mismo
centro o que dos personas tienen el mismo número de HC y se guarda toda su documentación en el mismo sobre (comparten la misma HC). Estas
situaciones son errores que hay que subsanar.

Hemos visto que el número de HC lo asigna Admisión cuando se hace la apertura de la HC, es decir, cuando acontece el primer episodio
asistencial del paciente en el hospital, ya sea en consultas externas o en un ingreso hospitalario.

Si sucede que un paciente se le ha asignado dos números de historias clínicas equivocadamente lo que procede es anular uno de ellos y agrupar
toda la documentación en una sola HC.

También puede suceder que varias personas tengan asignada la misma HC. Eso puede pasar con personas que tienen el mismo nombre, apellidos
y que además nacieron en el mismo día. En estos casos en que varios pacientes comparten el mismo número de HC y tienen la documentación
guardada en el mismo sobre lo que procede es crear un nuevo número HC y ir separando la información que corresponda a cada uno y creando así
dos HC.

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Indicadores de calidad del archivo. Se puede hallar diversos indicadores que permiten conocer la calidad del servicio de Archivo.

Tenemos los siguientes:

HCs que se encuentran en el Archivo en relación al total de las HC del hospital. Las que no están en el archivo son sobre todo las
que están prestadas. Esto nos proporciona información sobre las HC que están inmediatamente disponibles.
Tiempo medio que se tarda dese que se solicita la HC hasta que se sirve.
Tiempo medio que la HC permanece en préstamo.
Número de HC extraviadas por año.

Otra cuestión es auditar la calidad de las HC del hospital. Este no es un indicador de calidad del Archivo, sino de la atención prestada en el
centro. Cuando nos encontramos ante una HC precisa y detallada donde los documentos narran con detalle todo lo que ha sucedido y se ha
realizado; si a ello añadimos que los documentos están ordenados y bien organizados, que todo se puede encontrar rápido, nos encontramos ante
una HC verdaderamente útil y ante una atención prestada excelente.

Funciones generales (no diarias)

El siguiente paso es comentar brevemente las funciones generales del archivo que aunque no requieran una atención diaria ayudan a conseguir
objetivos que son importantes a medio plazo.

Participar en la Comisión de Historias Clínicas. En muchos hospitales existe una Comisión de Historias Clínicas o de Documentación Clínica. En
esta Comisión ocupa un lugar relevante -suele presidirla- el jefe del Servicio de Admisión y Documentación Clínica. En los hospitales en que
todavía no existe es conveniente que Archivo impulse su creación. Este es un órgano colegiado (formado por unas diez personas representativas
de todas las áreas del hospital y de sus centros de salud).

Proceso de creación o rediseño de documentos clínicos. En otro apartado de este curso "Estandarización de los documentos" hemos visto que
los documentos que conforman la HC están estandarizados. Ello significa que se incluyen los documentos que establece la Ley Básica de
Autonomía del Paciente, la legislación sobre historia clínica de cada Comunidad Autónoma, pero además los hospitales tienen la facultad de
aprobar nuevos tipos de documentos mediante decisión de la Comisión de Historias Clínicas. La iniciativa la suele tener el servicio asistencial que
tiene que explicar la necesidad de este nuevo documento (o su modificación) haciendo también una propuesta sobre el diseño y los distintos
apartados que ha de contener. En este procedimiento siempre va a participar el Servicio de Admisión y Documentación Clínica.

El Reglamento de Uso de las Historias Clínicas. La elaboración y aprobación de este reglamento es una atribución de la Comisión de Historias
Clínicas.  Son reglamentos de funcionamiento interno de las organizaciones, por lo que no son muy conocidos, pero regulan aspectos muy
importantes del manejo de historias clínicas en cada hospital. Suelen empezar con una parte introductoria en la que definen la historia clínica y los
usos que se le asignan. Y seguidamente empiezan a regular aspectos muy importantes como la manera en que los profesionales deben
confeccionarla (letra legible, sin tachaduras...), la manera en que se ha de organizar la HC y el orden que ha de llevar los documentos en cada
episodio asistencial, las medidas de confidencialidad que se han de adoptar (las generales y las de casos de custodia especial), el préstamo de las
HC en el hospital, el acceso a la HC por parte del paciente, etc.

Consecución de la integración de todas las HC del hospital en un único archivo. La idea de que la gestión de la HC por los centros "se realice a
través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas" es un mandato que
contiene la LBAP en su art. 17. Cada centro o hospital tendrá un archivo centralizado en el cual se custodiará las HC del paciente. La existencia de
archivos por unidades asistenciales sin un archivo central es algo que prohíbe expresamente la LBAP. Realmente, esa manera de trabajar, con
información clínica de la paciente diseminada en las unidades asistenciales y sin un archivo central que conservara toda la información del
usuario, es algo que va en contra del principio de historia única del paciente, integrada y acumulativa y que haría muy difícil saber lo que se ha
hecho y lo que no se ha hecho con el paciente. Hay ciertas pruebas en formato de vídeo que no se guardan en la HC y que se tiene que conservar
en el servicio que las realiza, pero en general es algo excepcional. También se suele autorizar al servicio de Psiquiatría a que conserve su
información en un archivo departamental, dado el carácter especialmente sensible de la misma. Pero salvo en estos casos contados la
información del paciente sobre actuaciones realizadas en el hospital tiene que estar en el Archivo donde se guardan las HC.

Confidencialidad de la HC. El derecho a la intimidad del paciente y la necesidad de que se respete el carácter confidencial de los datos referentes
a su salud, hace que los centros sanitarios estén obligados a adoptar las medidas necesarias (art. 7 LBAP) para limitar el acceso a la
documentación clínica. Los trabajadores, tanto el personal sanitario como el de gestión y servicios, deben acceder a la documentación clínica por
motivos de trabajo y están sujetos al deber de secreto.

En los programas informáticos que guardan informes clínicos se accede mediante nombre de usuario y contraseña. Existe un sistema de permisos
por puestos de trabajo que hace que los facultativos tengan un acceso completo mientras que otras categorías como los administrativos puedan
ver y consultar una parte de la información. Siempre queda constancia de lo que cada trabajador ve y la parte de la HC que consulta.

Estas medidas también se extienden a la HC en papel: Cuando el personal del Archivo transporta las HC a los servicios asistenciales o las recoge
para guardarlas las lleva en carritos en que no son visibles los sobres de las HC de manera que no se puede ver el nombre y apellidos de los
pacientes que están puestos en los sobres. Cuando la HC se entrega al facultativo o profesional sanitario que la solicitó éste ha de guardarla bajo
llave.

El hecho de consultar las HCs por un motivo personal, que no tenga que ver con el trabajo, y el difundir esa información a terceros, puede ser
constitutivo de los delitos de descubrimiento y de revelación de secretos. Además, es una infracción administrativa grave o muy grave.

Estas obligaciones se extienden también al personal de Archivo que por supuesto no solamente no puede ver sin motivo las HC -como ningún
otro trabajador- sino que además obliga a adoptar medidas dentro del Archivo para que esto sea difícil que suceda. Por otra parte, se impone al
personal de Archivo una actitud de especial diligencia en el préstamo y en el acceso a las HC.

El problema del espacio. Un problema permanente de los hospitales, sobre todo de los grandes, es el espacio. Dos características diferencian a los
archivos de los hospitales de los archivos administrativos no sanitarios: el volumen de los fondos y la vida media del documento.

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Las historias clínicas tienen un número de páginas que va de las 50 a las 500 hojas. Se conserva mucha información. Por otra parte el número de
historias clínicas que custodia un hospital depende mucho del tamaño del mismo (número de camas que tiene) y de la antigüedad: no es lo mismo
un hospital creado hace muchas décadas que un hospital reciente que solamente tiene historias clínicas de los últimos años. Pero se pueden tener
muchísimas., en muchos casos más de 50.000.

En cualquier archivo el volumen de espacio que se va a necesitar se prevé según el tiempo medio de permanencia del documento. El volumen de
espacio dependerá de los documentos que vayan entrando y también de los que vayan saliendo porque no sea necesario conservar. En los
archivos administrativos (no sanitarios) ese tiempo medio puede ser de algunos años. Pensemos en los exámenes de un centro educativo. Pero en
los archivos sanitarios, el documento tiene una vida larguísima, de décadas. Ello significa que va entrando constantemente documentos (porque
se abre HC a nuevos pacientes o los que ya existían reciben nuevas atenciones que se tienen que documentar), pero se va retirando o
destruyendo muy poco. Esto dará lugar a que tarde o temprano, en la gran mayoría de los hospitales se produzca un problema de espacio: no se
puede guardar tantas historias clínicas en el Archivo actual. Pero el problema del espacio es una cuestión que también afecta a los servicios
asistenciales. Y en general la dirección suele conceder el espacio escaso que hay a planta (camas para pacientes) o a consultas externas (consultas
con especialistas) antes que a Archivo. También se puede externalizar parte o todo el archivo a empresas documentalistas que guardan las
historias clínicas en edificios situados fuera del hospital. Ello supone que todos los días se han de llevar y traer historias clínicas desde la empresa
contratista al hospital. También se ha cuestionado los riesgos de confidencialidad que ello supone. Y el coste económico. Otra solución que se ha
propuesto es el expurgo, la eliminación de los documentos menos importantes de la historia clínica. Muchos decretos que regulan las historias
clínicas prevén esta posibilidad. Pero en general no se hace por varios motivos. Primero porque los trabajadores son reacios a destruir
documentos de las HC. Pero además es un trabajo que tendría que realizar personal con conocimientos específicos en materia sanitaria y no un
administrativo.

Una solución es digitalizar la historia clínica en papel. Con esto no se consigue la historia clínica electrónica pero sí se da un importante paso en
esa dirección y sobre todo se soluciona el problema del espacio de los Archivos en los hospitales.

3.2. CONFECCIÓN DE LA HCT

Estructura de la historia clínica

Consta de una o varias carpetas que se guardan en un sobre.

Cada carpeta contiene uno o varios episodios asistenciales, ordenados por orden cronológico.

Cada episodio asistencial se inicia con un ingreso o una primera consulta del paciente y termina con el alta y está constituido
por el conjunto de documentos generados durante ese intervalo de tiempo.

El orden en que se ordenan la documentación de cada episodio asistencial es el establecido en cada hospital, pero el primer
documento es la hoja clínico estadística (que actúa como separador de episodios) y el segundo es el informe de alta.

El informe de alta contiene la información resumen del episodio asistencial. Hasta que no se incluya este documento el
episodio asistencial no se considera cerrado.

Los documentos que contiene la HC tienen una estructura estandarizada aprobada por el propio hospital. Tienen un
encabezamiento y un cuerpo. En el encabezamiento aparece el logotipo del hospital y del Servicio de Salud, el tipo de
documento y los datos identificativos del paciente. El cuerpo es específico en cada documento, pero es frecuente que conste
de diferentes apartados preestablecidos.

Se conserva y guarda en un único archivo, que depende del Servicio de Admisión y Documentación Clínica.

En los hospitales, las historias clínicas en papel se conservan en un único archivo.  Cada HC consta de una o varias carpetas que se guardan en un
sobre.

En el sobre aparece el logotipo del hospital, el nombre y apellidos del paciente y el número de la historia clínica. Dentro del sobre tenemos varias
carpetas, cada una con una etiqueta con el nombre y apellidos del paciente y su número de historia clínica. En dichas carpetas se va guardando la
información de cada episodio asistencial. Los episodios asistenciales se ordenan por orden cronológico inverso apareciendo primero el más
reciente.

3.2.1. LOS EPISODIOS ASISTENCIALES

Cada episodio de hospitalización comienza con el ingreso o primera consulta del paciente y termina con el alta, y estará constituido por todas las
actuaciones que recibe el paciente en ese intervalo de tiempo.  Todo ello se ha de reflejan documentalmente.

El orden en que se ordenan los documentos de cada episodio asistencial es el establecido por la Comisión de Historias Clínicas de cada centro,
pero casi siempre el primer documento es la hoja estadístico clínica y el segundo es el informe de alta.

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La hoja clínico estadística es elaborada y cumplimentada por el servicio de Admisión y en ella aparece los datos identificativos del paciente y
también datos del episodio y del ingreso.

El informe de alta contiene la información resumen del episodio asistencial. Además de la identificación del paciente y del servicio responsable y
de la fecha de ingreso y del alta contiene el motivo de ingreso, exploración, resumen de actividad asistencial prestada, diagnóstico principal y
secundarios, técnicas y tratamientos aplicados, situación al alta y recomendaciones terapéuticas. El episodio asistencial no se considera cerrado
hasta que se incluye este informe.

3.3. ESTANDARIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS

Los documentos que conforman la historia clínica están normalizados, es decir, tienen una estructura estandarizada aprobada por el hospital.

Todos los documentos tienen el logotipo del hospital y el nombre y apellidos del paciente y su número de historia clínica. Tienen además una
estructura preestablecida.

En estos documentos hay un encabezamiento, que está en la parte superior, y un cuerpo. En la parte final aparece el nombre del profesional que
elabora el documento.

Dentro del encabezamiento, en la parte izquierda tenemos el nombre del hospital y del servicio de salud y el servicio que expide el documento y
también el título del documento, por ejemplo 'Alta de urgencias'. En la parte de la derecha tenemos los datos del paciente, entre los que se incluye
el número de historia clínica, el nombre y los dos apellidos, el DNI, la edad y la fecha.

El cuerpo del documento ya es específico de cada tipo, pero habitualmente suele constar de varios apartados preestablecidos que el profesional
ha de ir rellenando secuencialmente. Por ejemplo, un informe de un especialista puede incluir los siguientes apartados: antecedentes personales,
tratamiento habitual, evolución clínica, juicio clínico, tratamiento y recomendaciones.

3.4. ORGANIZACIÓN DEL ARCHIVO

En los hospitales y centros de salud hay un archivo centralizado donde se guardan todas las historias clínicas del centro. Se organiza en
estanterías. Dado el gran peso que han de soportar, estos Archivos se encuentran en los sótanos de los hospitales. Suelen constar de las áreas de
activo, archivo pasivo, zona de consulta y zona de trabajo del personal administrativo.

En el archivo activo están las HC que se prevé que se pueden utilizar. En el archivo pasivo se conservará las historias clínicas de los fallecidos, las
que no hayan tenido movimiento en un determinado número de años (por ejemplo cinco), las de extranjeros no residentes en el país... Aquellas
que se piensa que no van a ser utilizadas.

3.5. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS HC

Cada hospital o centro de salud puede elegir la manera en que se clasifican sus historias clínicas. Entre estos sistemas debemos de mencionar el
secuencial, el de digito terminal, fecha de nacimiento y el orden alfabético.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN POR DÍGITO TERMINAL

Es el sistema más frecuente en los hospitales y el más adecuado. Presenta varias variantes: doble dígito terminal, triple dígito terminal o
cuádruple dígito terminal.

El más frecuente es el triple dígito terminal, que consiste en dividir el Archivo en 1000 sectores iguales, de tal forma que cada uno de ellos se
corresponda con una de las 1000 posibles combinaciones de los tres últimos dígitos del número de Historia Clínica: 00,01...998 y 999.

Las Historias Clínicas se archivarán en cada sector atendiendo a los tres últimos dígitos que componen su número de Historia. Por ejemplo
tenemos la historia clínica número 261236. Los tres últimos dígitos (llamados dígitos primarios) determinan el sector. Esta HC se guardará en el
sector 236. Y se colocará la número 261 de ese sector.

En algunos hospitales ya se está implantando el cuádruple dígito terminal. En estos casos el archivo se divide en 10.000 sectores (del 0 al 9.999).
En el número de HC anterior, la 261236, se guardaría en el sector 1.236 y dentro de ese sector en la posición 26.

A veces los sectores primarios se dividen en subsectores. Pongamos por ejemplo el sistema de doble-doble dígito terminal. Se divide el archivo en
100 sectores primarios (del 0 al 99). Cada sector primario se subdivide en 100 subsectores. En la HC número 261236 se guardaría en el sector
primario 36, dentro de este sector en el subsector 12 y en este subsector se situaría en la posición 26.

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Este sistema facilita el ordenamiento del material que deber archivarse, disminuye los errores de transposición de los números y el tiempo de
búsqueda y archivado de las historias clínicas siendo la distribución de la carga de trabajo más homogénea.

SISTEMA DE ARCHIVADO POR FECHA DE NACIMIENTO

Es un sistema que se utiliza en los centros de salud. El identificador de la historia clínica consta de las iniciales de los apellidos seguido de la fecha
de nacimiento invertida: (XX-AA/MM/DD). Se utilizan dos dígitos para año de nacimiento, otros dos del mes de nacimiento y otros dos el día de
nacimiento. Tiene la ventaja de que el número de historia clínica se puede deducir del DNI o pasaporte del paciente.

La fecha de nacimiento es un número concreto y complejo que expresa unidades de diferente especie: años, meses, días.

Ello supone que el archivo se organiza en secciones por años, cada año consta de doce subsecciones (meses) y en cada subsección se ordena por
días. En caso de que varios pacientes tengan la misma fecha de nacimiento se diferencian por las iniciales de los apellidos.

SISTEMA NUMÉRICO CONVENCIONAL

Consiste en archivar las Historias Clínicas siguiendo un orden numérico consecutivo. El número se lee de izquierda a derecha, es decir, de la
manera convencional –a diferencia del sistema de dígito terminal-.

Este sistema es sencillo y de fácil búsqueda pero tiene varios inconvenientes. Uno de ellos es que la posibilidad de error aumenta cuando se van
utilizando más dígitos para identificar la historia clínica. Por ejemplo, una historia con cinco dígitos 26125 si se intercambian dos números entre sí
da lugar a muchas más combinaciones que si tiene dos dígitos. Esta posibilidad de error se reduce cuando se utilizan agrupaciones de números
como en el doble dígito terminal. Por otra parte las historias con números altos suelen ser las más recientes y las que más se utilizan con lo que
una parte del archivo concentra la mayor parte del trabajo.

SISTEMA CRONOLÓGICO

Se guarda la documentación según la fecha y hora en la que se atendió al paciente. Es un sistema sencillo pero que hace muy difícil unificar la
documentación por paciente.

SISTEMA ALFABÉTICO

Se ordena teniendo en cuenta el primer apellido, si coincide el segundo apellido y si son los mismos, el nombre. En caso de coincidencia se puede
añadir el DNI. Es un sistema válido cuando se tiene un número reducido de pacientes, por ejemplo no más de doscientos.

3.6. CUSTODIA DE LA HC

Como norma básica se establece que las historias clínicas no deben salir del recinto hospitalario salvo autorización expresa de la Dirección del
centro.

También la Dirección es la responsable de la guardia y custodia de las historias clínicas, lo cual llevará a cabo a través del Servicio de Admisión y
Documentación Clínica. Se deberá llevar un registro de las solicitudes de acceso a las mismas, el motivo de la petición, su localización y plazo de
devolución. Una vez que la historia clínica sale del Archivo, corresponde su custodia y conservación al Servicio asistencial o administrativo que la
haya recibido.

La historia clínica deberá ser devuelta al Servicio de Archivo una vez concluido el episodio asistencial tras el informe de alta del paciente y en
general, una vez finalizada la actuación que motivó su salida.

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica debe conocer en todo momento la existencia y la ubicación de la documentación clínica, tanto
de la que haya sido entregada por el Archivo, como la que permanezca circulante y pendiente de alta del enfermo.

3.7. PRÉSTAMO DE LA HC

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Hemos visto que pueden acceder a la historia clínica en primer lugar el propio paciente, pero también otros hospitales, la autoridad judicial, la
inspección médica y también personal sanitario que asiste al paciente.

En general cuando se pide la historia clínica por alguien externo al hospital la HC no se presta, sino que se entrega una copia de la documentación.

En este apartado vamos a describir los préstamos que se hacen de la HCT al personal sanitario que está tratando o va a tratar al paciente.
También indicar que el préstamo de la HC solo tiene sentido en una HC tradicional, porque la que esté digitalizada se podrá acceder a ella desde la
aplicación informática y sin necesidad de que se entregue el ejemplar físico de la HC.

Hemos de empezar diciendo que el Archivo tiene que estar abierto las 24 horas del día todos los días del año -o al menos se tiene que poder
acceder a las HC a cualquier hora-, porque en esas condiciones es como se presta la asistencia sanitaria y la HC es una de las herramientas
principales para realizar dicha asistencia. No tiene mucho sentido recibir las HC unas horas o unos días más tarde. Si el Archivo no tiene turno de
noche o los fines de semana, tiene que haber personal de Admisión que pueda acceder a las instalaciones y recoger las HC que en ese momento se
precisen.

Vamos a comentar el préstamo en ingresos programados en planta y en consultas externas con cita prevista. En estos casos se sabe el día y la hora
en que el paciente va a venir y del programa informático se puede extraer un listado de pacientes por servicios asistenciales con varios días de
antelación. Se va preparando las HC. Las que estén en el Archivo se recuperan y las que estén en préstamo se indica el servicio asistencial que las
tiene. Se registra informáticamente el préstamo para saber siempre quien tiene el dossier. Y se procura proporcionarlas con una cierta antelación
-por ejemplo 24 horas antes- en la planta o consulta del personal que va a asistir al paciente.

En el caso de ingresos en Urgencias, ingresos en planta no programados o consultas externas sin cita esto así no se puede hacer. Son todas ellos
situaciones en los que el hospital atiende a pacientes que han llegado de manera imprevista. En estos casos Urgencias o secretarías de plantas o
consultas externas tienen que solicitar las HC. Una vez hecho esto la manera de actuar es semejante al anterior: si la HC se tiene en Archivo, se
recupera, se envía y se registra en el programa informático de préstamos. Si está prestada se indica quien la tiene.

Las HC se prestan completas y se devuelven completas. Hemos visto que las HC están formadas por varias carpetas que reúnen episodios
asistenciales. Podría suceder que varios servicios del hospital pidieran la misma HC simultáneamente. Se debe evitar fraccionar la HC, es decir,
entregar una parte a uno y otra parte a otro porque ello aumenta la probabilidad de un extravío parcial. De la misma manera, si una secretaría de
planta traslada la HC a otro servicio, además de avisar en ese momento a Archivo, también se debe evitar dar una parte de la HC y quedarse con
otra parte. Se debe procurar en lo posible que la HC circule por el hospital completa.

También se presta HC para otros motivos no asistenciales: asesoría jurídica, estudios científicos, codificación, inspección o auditorías de calidad. 
Estos préstamos también se efectúan, pero tienen menos prioridad que los asistenciales, con lo que en caso de una petición simultánea habrán de
esperar.

En general la HC la proporciona Archivo y se ha de devolver a Archivo. Si el paciente es trasladado a otro servicio del hospital, la historia clínica va
con él. Si un servicio decide proporcionar la HC a otro servicio debe informar del cambio de destino a Archivo. Si no lo hace y la HC se extravía
será responsabilidad de dicho servicio localizarla.

Suele haber unos plazos máximos de préstamo que varían en cada hospital pero a modo indicativo no suelen superar en caso de hospitalización
de una semana a partir de la fecha de alta y en caso de consultas externas las 24 horas a partir de la fecha de utilización. Estos plazos, como
decimos, son orientativos y varían de un hospital a otro, dependiendo de su organización. Si se superan estos plazos máximos se ha de recordar al
servicio que tenga la HC que la tiene que devolver.

3.8. HC EXTRAVIADA

HC extraviada es aquella que no se encuentre localizada en el momento en que se necesita. Los servicios habrán de comunicar las historias
clínicas que se encuentren extraviadas. Ante una HC que no se encuentra lo primero que se hace es intentar localizarla. Si ello resulta infructuoso,
se procederá a reconstruirla.

  El Servicio de Admisión y Documentación Clínica intentará determinar las causas que motivaron su pérdida. Primero se buscará en la última
unidad que utilizó la HC. Si no se encuentra, se buscará en todos los servicios en los que se conozca que haya recibido asistencia el paciente.

Si con estas actuaciones no se recupera la historia clínica y transcurre un determinado plazo que en algunos hospitales es de tres meses, la HC se
considerará definitivamente extraviada y se iniciará la reconstrucción de la misma. Para ello se confeccionará una nueva historia clínica en la se
señale que es una HC extraviada y la fecha del extravío. Se contactará con el paciente para informarle del hecho y solicitarle la documentación
que pueda tener en su poder. A partir del programa de historia clínica electrónica se recuperará los informes de alta del paciente y se hará un
listado de los episodios asistenciales. Se irán añadiendo informes médicos, informes de pruebas complementarias, informes del servicio de
radiodiagnóstico y los de anatomía patológica. Si el paciente ha sido intervenido se intentará obtener el informe quirúrgico. Para hacer esto se
contactará con todos los servicios del hospital que hayan tratado al paciente.

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EJERCICIOS

Ejercicio 10

10. Explicar el ciclo de la historia clínica

Ver solución / contenido oculto

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UNIDAD FORMATIVA 6. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

UNIDAD FORMATIVA 6. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS (CMBD)

 

Entrando ya en el análisis de la información clínica, tiene mucho interés elaborar las estadísticas de morbilidad de los hospitales y centros
sanitarios. Esta información resulta útil para los hospitales, ya que facilita la planificación de los recursos asistenciales y también para el cálculo
de los costes de las técnicas aplicadas. Pero también es de indudable utilidad para las autoridades públicas, a efectos de política sanitaria saber
cuáles son las causas que hacen que los ciudadanos enfermen y fallezcan.

CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS

Incluye un conjunto de datos administrativos y clínicos de manera estandarizada por cada contacto asistencial que permita conocer la
morbilidad atendida en los hospitales públicos y privados.

(Preámbulo del Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada).

Para conseguir todo esto de los episodios asistenciales que suceden en los hospitales se extraen los diagnósticos y procedimientos y se traducen
–uno por uno- a una breve secuencia de letras y números (a un lenguaje estandarizado de enfermedades) y todo esto se envía a un registro
administrativo de la Comunidad Autónoma y de aquí al registro nacional. Con todo ello se puede elaborar todo tipo de estadísticas sobre las
enfermedades tratadas en los hospitales.

Esta información que se envía es el conjunto mínimo básico de datos (CMBD). El CMBD es un conjunto de información mínima y básica sobre
cada episodio asistencial de cada paciente. Esta información se recaba del informe de alta.

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6.1. EL INFORME DE ALTA

El informe de alta es la información escrita que se proporciona al paciente o familiar en la que se recoge el motivo del ingreso y el proceso de la
enfermedad durante el mismo, así como el diagnóstico y recomendaciones terapéuticas.

Su contenido está regulado en la Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta.

REQUISITOS MÍNIMOS DEL INFORME DE ALTA

(Art. 3 de la Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta)

Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:

Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial.

a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono

b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o servicio clínico que dé el alta

c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable

 
Referidos a la identificación del paciente:

a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada

b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f)

c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente

Referidos al proceso asistencial:

a) Día, mes y año de admisión

b) Día, mes y año de alta

c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro Centro para diagnóstico y/o tratamiento

d) Motivo inmediato del ingreso

e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente

f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más
significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia se expondrán
los hallazgos más significativos de ésta, en un apartado específico

g) Diagnóstico principal

h) Otros diagnósticos, en su caso

i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso de parto, se especificará para cada producto de la concepción, su peso
al nacer, sexo y estado natal del recién nacido

j) Otros procedimientos significativos, en su caso

k) Recomendaciones terapéuticas

El informe de alta constituye el documento básico de información para el paciente y para los profesionales de los distintos niveles asistenciales
que deben continuar el seguimiento del proceso patológico. Es el documento que se entrega al final del episodio asistencial. En este sentido, se
define el alta del establecimiento sanitario como la situación en que "el paciente atendido deja de ocupar cama en el establecimiento, bien sea
por curación o mejoría (traslado a su domicilio o a un Centro para convalecientes o de cuidados mínimos), traslado a otro Centro para diagnóstico
y/o fallecimiento u otras causas (alta voluntaria, etcétera)" (art. 10.1 de la Orden de 6 de septiembre de 1984).

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El CMBD se recogía en un principio cuando había habido alta hospitalaria (el paciente ha estado ingresado y ha ocupado una cama hospitalaria),
aunque con el tiempo se ha ampliado a otras situaciones, siempre en el ámbito de la atención especializada (hospitales). Actualmente, además de
la hospitalización, se incluye estas otras modalidades asistenciales: hospitalización a domicilio; hospital de día médico; cirugía ambulatoria;
procedimiento ambulatorio de especial complejidad y Urgencia.

Como vemos no resulta obligatoria la recogida del CMBD en la atención ambulatoria (que es aquella que se inicia y termina el mismo día sin que
el paciente tenga que pernoctar en el centro sanitario), en atención primaria (centros de salud y consultorios) ni tampoco en las consultas
externas (cuando el paciente hace una visita al especialista en un hospital). Ello es así principalmente por el gran volumen de visitas que dar lugar
la atención ambulatoria, muchísimo mayor que el número de altas de pacientes internados. Aunque la tendencia es la recogida del CMBD se vaya
extendiendo a cada vez más situaciones.

6.2. ESTRUCTURA DEL CMBD

La estructura del CMBD contiene cuatro grupos de datos:

Datos de identificación del paciente

Número de historia clínica, DNI/NIE, fecha de nacimiento, sexo, domicilio

Datos de identificación del episodio

Fecha y hora de inicio de la atención, fecha y hora de la orden de ingreso, fecha y hora de finalización de la atención, tipo de alta, fecha y
hora de intervención, ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos...

Datos clínicos

Diagnóstico principal, diagnósticos secundarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, procedimientos realizados en los
quirófanos, otros procedimientos realizados en el centro

Datos del hospital

Código de centro.

Fuente: Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada.

Como estamos viendo tenemos varios grupos de datos. Uno de ellos son los relativos a la identificación del paciente. Sobre el paciente se envía el
código de identificación (que puede ser el número de tarjeta sanitaria, DNI o pasaporte, entre otros documentos). También se manda la fecha de
nacimiento (para la edad) y el sexo. Y el código postal del domicilio. Estos datos se toman del Fichero Índice de Pacientes (o Fichero Maestro de
Pacientes) que contiene a todos los usuarios que han sido atendidos alguna vez en el hospital y sus datos personales y de contacto. Estos datos se
mantienen actualizados conforme el ciudadano continúe utilizando los servicios del hospital.

Otros de ellos son los relativos al episodio asistencial. De aquí destacamos:

1. Fecha y hora de inicio de la atención. Esta variable corresponde a la fecha y hora registrada en admisión o en los servicios asistenciales del
centro sanitario e identifica la llegada del paciente.

2. Fecha y hora de la orden de ingreso. Esta variable hace referencia a la fecha y hora en la que se cursa la orden de ingreso en hospitalización.
Ello habrá de hacerse en las situaciones en que el paciente haya recibido una atención en Urgencias y seguidamente ingresa en
hospitalización.

3. Tipo de contacto. Esta variable hace referencia a la modalidad asistencial prestada. Es importante para nosotros porque determina el
ámbito en que se va a recoger el CMBD: hospitalización, hospitalización a domicilio, hospital de día médico, cirugía ambulatoria y
procedimiento ambulatorio de especial complejidad.

Hospitalización. Atención realizada tras el ingreso de un paciente en una cama de hospitalización. Se considera que un paciente
está hospitalizado cuando la estancia en el centro es de al menos un día, es decir, pernocta (pasa la noche) en el hospital.

Hospitalización a domicilio. Atención realizada en el domicilio del paciente por parte de los servicios de atención especializada.
Es una alternativa a la hospitalización convencional.

Hospital de día médico: Atención realizada, sin ingreso hospitalario, que incluye específicamente tratamientos médicos
destinados a pacientes que requieren especial atención médica y/o de enfermería de forma continuada durante varias horas
(incluye la quimioterapia para pacientes oncológicos).

Cirugía ambulatoria: Se considerarán como tal las intervenciones quirúrgicas  que requieren cuidados postoperatorios poco
intensivos y de corta duración por lo que no necesitan ingreso hospitalario y en las que está previsto el alta de forma inmediata
o a las pocas horas de la intervención.

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Procedimiento ambulatorio de especial complejidad: procedimientos y actividades realizados en servicios y gabinetes
específicos cuya ejecución supone un alto consumo de recursos sanitarios o que requieren cuidados en su preparación o en las
horas posteriores a su realización.

Urgencias: Esta modalidad incluirá exclusivamente los contactos que se produzcan en los servicios de urgencias hospitalarios.
Se registrarán todos los contactos de pacientes cualquiera que sea su procedencia y finalidad, con independencia del tiempo de
permanencia.

Todas estas modalidades determinan el ámbito en que se recoge el CMBD. Vemos que aquí no se incluye, como hemos indicado anteriormente,
las consultas externas (cita médica con un especialista).

4. Procedencia. Se refiere al dispositivo, servicio sanitario o entidad que solicita el contacto. Se incluye, entre otros, atención primaria
(centros de salud), servicios del propio hospital, iniciativa del paciente...

5. Circunstancias de la atención. Se refiere a si el contacto había sido planificado y previsto con anterioridad al momento de su realización. En
este sentido se distingue entre:

No programado: Contacto no previsto con anterioridad que surge y se realiza de forma inesperada para el centro/unidad.

Programado: Contacto previsto con anterioridad, al que se le ha concertado con antelación una fecha y hora para su realización.

6. Servicio responsable de la atención. Puede ser cualquiera de los servicios asistenciales de que disponga el hospital (medicina interna,
nefrología, neumología...).

7. Fecha y hora de finalización de la atención.

8. Tipo de alta. Se refiere al destino inmediato del paciente tras el contacto asistencial. Las distintas posibilidades son: domicilio (el paciente
regresa a su domicilio habitual), traslado a otro hospital, alta voluntaria (cuando el alta se produce a iniciativa del paciente sin que haya
indicación médica o éste se marcha sin avisar), exitus (fallecimiento)...

9. Fecha y hora de intervención. En el caso de que se haya realizado una intervención quirúrgica.

10. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En el caso de que se haya producido.

Seguidamente vienen los datos clínicos. Son los más importantes y también los más difíciles de recoger. Aquí se incluyen los diagnósticos,
principales y secundarios, y los procedimientos.

Tenemos entonces:

1. Diagnóstico principal. Se define como la afección que después del estudio necesario se establece que fue la causa del contacto con el centro
hospitalario. La codificación de esta variable se realizará con la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión, modificación
clínica para diagnósticos (CIE10ES- diagnósticos).

2. Diagnósticos secundarios. Se definen como los diagnósticos que coexisten con el diagnóstico principal en el momento del contacto o que se
desarrollan a lo largo de su asistencia y que, a juicio del facultativo, pueden influir en la evolución o tratamiento del paciente. Se pueden
recoger varios (hasta 19) y cada uno se codificará de la misma manera que el diagnóstico principal, es decir, mediante la Clasificación
Internacional de Enfermedades 10.ª revisión (CIE10ES- diagnósticos).

3. Procedimientos. Se refieren a aquellos procedimientos  que requieren recursos materiales y humanos especializados, que implican un
riesgo para el paciente o que, relacionados con el diagnóstico principal, resultan relevantes para su estudio o tratamiento. Se distinguen
entre los realizados en el centro sanitario y los realizados en otros centros. La codificación se hará con la con la CIE10 para procedimientos
(CIE10ES-procedimientos).

6.3. LA CODIFICACIÓN

Hemos visto que la parte más importante de los datos que se reúnen en el Conjunto Mínimo Básico de Datos son los clínicos, es decir, los relativos
a los diagnósticos y a los procedimientos.

En relación con esta información se hace dos procesos: la indización y la codificación.

La indización consiste en establecer los diagnósticos (principales y secundarios) y los procedimientos aplicados. Ello se hace a partir de los
documentos reunidos en la historia clínica y muy especialmente el informe de alta.

Una vez hecho esto viene el segundo paso que es la codificación. Traducir los diagnósticos y procedimientos del lenguaje natural a un lenguaje
codificado y estandarizado. Para ello se utiliza la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud,
más conocida como Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE. Ello permite asignar una breve secuencia de letras y números a cada
diagnóstico y enfermedad.

La Clasificación Internacional de Enfermedades tiene su origen en el siglo XIX cuando algunos países, como Inglaterra, empezaron a realizar
estadísticas sobre las causas de mortalidad de la población. Ello supuso empezar a elaborar clasificaciones de causas de defunción. Pronto se vio
que ello no era suficiente y que se precisaba hacer una clasificación de la morbilidad (de las enfermedades). Durante la primera mitad del siglo XX

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algunos países trabajaron con esta idea, pero en 1948 la Organización Mundial de la Salud hizo suyo este proyecto y publicó la sexta versión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades. En nuestro país en 1987 se aprueba la CIE-9 como sistema de codificación y en 2016 se empieza a
aplicar la décima revisión, la CIE-10-ES.

El propósito de la CIE es permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la comparación de los datos de mortalidad y morbilidad
recolectados en diferentes países o áreas, y en diferentes momentos. La conversión de los términos diagnósticos y de otros problemas de salud,
de palabras a códigos alfanuméricos –es decir, a una breve secuencia de letras, números y otros signos- permite realizar comparaciones entre
diferentes territorios, diferentes hospitales y distintos períodos de tiempo.

El CIE-10 tiene dos tomos (o dos partes), una para los diagnósticos y otra para los procedimientos.

La CIE-10-ES Diagnósticos tiene a su vez otras dos partes, el Índice Alfabético de Enfermedades y la Lista Tabular de Enfermedades. El primero es
un listado de términos ordenados alfabéticamente. Es a modo de diccionario, se busca el diagnóstico o enfermedad y nos aparecen los códigos
que están relacionados.

También tenemos el Listado Tabular de Enfermedades. Es una ordenación de los códigos en forma de estructura jerárquica o de árbol. Se empieza
con una clasificación inicial de las enfermedades en 21 capítulos, por ejemplo, el Capítulo 1, Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
(A00-B99). Cada capítulo se divide en secciones, por ejemplo, dentro del capítulo 1 tenemos la sección A15-A19 Tuberculosis. Cada sección
contiene un conjunto de categorías (los tres primeros caracteres del código). Estas se pueden subdividir en subcategorías. El nivel final de
subdivisión es el código, que es, como hemos indicado, la secuencia de 3 a 7 caracteres que identifica el diagnóstico. El CIE-10-ES contiene más de
70.000 códigos.

CIE-10-ES Procedimientos. También se han de codificar e incluir en el CMBD los procedimientos quirúrgicos y obstétricos, diagnósticos y
terapéuticos que se han ido realizando y que hayan requerido recursos materiales y humanos especializados o implican un riesgo para el paciente
o que resulten relevantes para el diagnóstico principal. Todos los códigos de CIE-10-ES Procedimientos tienen una longitud de siete caracteres,
con valores alfanuméricos (pueden incluir letras o números).

6.4. EXPLOTACIÓN ESTADÍSTICA DEL CMBD

El CMBD al recoger toda la actividad de hospitalización y una parte de la atención ambulatoria nos indica qué enfermedades son atendidas en los
hospitales y qué procedimientos se han aplicado

La explotación de la información contenida en el CMBD permite obtener un conocimiento detallado de la utilización hospitalaria por territorios o
por especialidades asistenciales. Permite realizar estadísticas sobre la prevalencia de una enfermedad en concreto por variables demográficas
como sexo y edad. Se puede conocer qué enfermedades producen estancias hospitalarias más largas y por tanto más costes. También permite
analizar la aparición conjunta de varios diagnósticos, entre muchas otras aplicaciones.

EJERCICIOS

Ejercicio 11

11. ¿Cómo se elabora el Conjunto Mínimo Básico de Datos?

Ver solución / contenido oculto

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MÓDULO 4. LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

MÓDULO 4. LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

UNIDAD FORMATIVA 1. EL ANÁLISIS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

UNIDAD FORMATIVA 2. EL ANÁLISIS MEDIANTE EL CMBD

UNIDAD FORMATIVA 3. LAS RECLAMACIONES

La cultura de la calidad es algo que tiene que estar incorporado en las organizaciones sanitarias. El objetivo de estas instituciones no es
simplemente atender al paciente, sino hacerlo cada vez mejor. Esta idea tiene que estar completamente interiorizada por todos los que
prestamos servicios en hospitales y centros de salud.

Los sistemas de salud se interesan por la mejora de la atención que sus profesionales brindan a los pacientes. Se pretende que los hallazgos de la
investigación clínica se vayan incorporando en la atención común que los profesionales sanitarios prestan a los pacientes.

Dentro de la calidad asistencial podemos distinguir dos componentes: la calidad técnica y la calidad percibida o relacional. La primera hace
referencia a las técnicas aplicadas y la podemos conocer por el análisis de las historias clínicas y también por procedimientos estadísticos como
las bases de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos. Del CMBD se puede extraer datos sobre mortalidad, reingresos por el mismo motivo,
número de días de estancia, etc. que se consideran que están relacionados con una atención más o menos adecuada. La calidad percibida la
podemos conocer por las quejas y reclamaciones de los usuarios, entre otros métodos.

Para introducirnos en la calidad técnica se puede acudir a las acepciones de "calidad" que ofrece el Diccionario de la Real Academia.

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Una de ellas es "propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor". El concepto de calidad atribuido a un
producto o servicio implica siempre una valoración y una comparación con otros del mismo tipo, un juicio de que es mejor o peor.

Otra acepción del término es "adecuación de un producto o servicio a las características especificadas".  Esta definición es la que se sigue en los
sistemas de calidad: adecuación del servicio a los estándares preestablecidos. En este sentido podríamos afirmar que la calidad asistencial
vendría determinada por la adecuación a la Lex Artis y a los protocolos establecidos.

Es interesante acudir a la definición de calidad de la atención que ofrece la OMS: "el grado en que los servicios de salud incrementan en las personas y
en los grupos de población la probabilidad de alcanzar los resultados sanitarios deseados y se ajustan a conocimientos profesionales basados en datos
probatorios".

Existen dos aspectos de esta definición que conviene destacar. Uno de ellos son los resultados: la asistencia sanitaria es de calidad cuando
incrementa la esperanza de vida y la calidad de vida de la población.

El segundo aspecto es la aplicación de conocimientos probados o dicho de otra manera, que la asistencia se ajusta al conocimiento profesional
actual. Una manera de valorar la calidad y la responsabilidad por los actos médicos es mediante la Lex Artis. Dicho concepto se refiere al deber de
aplicar las técnicas aceptadas generalmente por la ciencia médica como adecuadas a una buena praxis.  Los tribunales la han definido como el
deber de preparación adecuada para adaptar los conocimientos al progreso científico y a la experiencia profesional, y el deber de omitir acciones
peligrosas.

No quisiera terminar este apartado sin mencionar lo que la OMS considera elementos de la calidad asistencial. Los servicios sanitarios de calidad
deben ser:

Eficaces: proporcionarán servicios de salud basados en la evidencia y que produzcan los efectos deseados en las personas y en
las comunidades.

Seguros: evitarán los riesgos de causar daños a las personas a las que dispensen atención.

Centrados en la persona: dispensarán atención adecuada a las preferencias, las necesidades y los valores personales de los
usuarios.

Oportunos: reducirán los tiempos de espera y las demoras, que en ocasiones son perjudiciales, tanto para los que reciben la
atención como para los que la prestan.

Equitativos: dispensarán una atención cuya calidad no variará por motivos de edad, sexo, género, raza, etnia, lugar geográfico,
religión, situación socioeconómica, idioma o afiliación política.

Integrados: dispensarán una atención coordinada a todos los niveles y entre los distintos proveedores que facilite toda la gama
de servicios sanitarios durante el curso de la vida.

Eficientes: maximizarán los beneficios de los recursos disponibles y evitarán el despilfarro.

Como estamos viendo, para la OMS una asistencia de calidad es aquella que es eficaz, segura, centrada en la persona, oportuna, equitativa,
integrada y eficiente.

UNIDAD FORMATIVA 1. EL ANÁLISIS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

UNIDAD FORMATIVA1. EL ANÁLISIS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

 

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La auditoría es un proceso de mejora de calidad que busca mejorar la atención prestada al paciente y los resultados obtenidos a través de una
revisión sistemática de la actividad desarrolla en función de criterios explícitos. El objetivo es ir implementando los cambios tanto a nivel
individual como de equipo o de centro.

HQIP define la auditoría clínica como "un ciclo de mejora de la calidad que implica la medición de la eficacia de la asistencia sanitaria en
comparación con los estándares acordados y probados de alta calidad, y la adopción de medidas para alinear la práctica con estos estándares con
el fin de mejorar la calidad de la atención y los resultados de salud". La auditoría clínica es una actividad de mejora de la calidad y, por lo tanto,
funciona mejor como parte de un programa planificado que como una comprobación puntual.

Otra definición de auditoría clínica es la que ofrece Cartuccia, que la considera como “La evaluación crítica y periódica de la calidad de la atención
médica que reciben los pacientes, mediante la revisión y estudios de las historias clínicas y las estadísticas hospitalarias. Su propósito
fundamental es procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad.”

La historia clínica es el documento más adecuado para realizar la auditoría porque en ella se registra todas las prestaciones recibidas por el
usuario, todo lo que se quiere dejar constancia en relación a la patología del paciente y todo lo que se ha hecho para mejorar su estado de salud.
Se parte de la premisa de que “hay que considerar que lo que no está escrito, se supone por no realizado.”

Para esta autora la auditoría clínica:

Es un control a posteriori, que se realiza después del alta del paciente.
Coloca especial énfasis en el perfeccionamiento de las historias clínicas.
Es un control de calidad. Aunque el objetivo inmediato es conocer la calidad de la documentación de la historia clínica, lo que se
pretende es analizar la calidad de la atención asistencial prestada.

Se puede distinguir las siguientes etapas en la auditoría de las historias clínicas:

Planificación. Se deciden los objetivos, se diseña lo que se va hacer.
Examen y evaluación de la información. En esta etapa se analiza el contenido de las historias clínicas. Se debe recopilar y
analizar información que sea necesaria para medir el cumplimiento de los estándares establecidos por las normas de la
auditoría. Nosotros vamos a distinguir una revisión cuantitativa, que pretende comprobar si están todos los documentos que
debiera haber y si han sido cumplimentados en todos los apartados, seguida de una revisión cualitativa o subjetiva, que analiza si
la historia clínica ofrece información precisa y adecuada de los diagnósticos y procedimientos aplicados, si se va explicando
adecuadamente la evolución del paciente y si se detectan fallos que pueden dar lugar a responsabilidad.
Presentación de resultados e implementación del cambio. Como todo análisis de calidad debe incluir un feedback en forma de
conclusiones y recomendaciones donde se ofrezca una visión en conjunto de la situación y donde se pueda realizar propuestas
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concretas de mejora. Los resultados deben compartirse con las personas interesadas. Se debe elaborar un plan de acción para
implementar los cambios. Conforme se va aplicando el plan de acción, hay que comprobar y medir los efectos.
Mejora sostenida. El ciclo de auditoría no se completa hasta que se han obtenido pruebas que demuestren que la aplicación del
plan de acción ha dado lugar a una mejora de la calidad de los servicios. Con el fin de garantizar que la mejora se mantenga, las
partes interesadas pueden decidir centrarse en las deficiencias detectadas, repetir alguna de las partes de la auditoría o adoptar
otras formas de supervisión permanente.

Con las auditorías de las historias clínicas se pretende alcanzar una serie de objetivos:
Permite comprobar si se actuó conforme a la Lex Artis y a los protocolos establecidos.
Influye favorablemente en el perfeccionamiento de la historia clínica.
Detecta fallos en el proceso y genera planes de mejora.
Proporciona una retroalimentación a las unidades asistenciales y a los profesionales sanitarios, comprometiéndolos en el
proceso de mejora de calidad.

Para el procedimiento hemos seguido a Renau y Pérez-Salinas. Empezamos definiendo el marco que se pretende analizar, por ejemplo, las
historias clínicas de un determinado hospital que corresponden a los informes de alta de pacientes ingresados en el último año. Pongamos que
son 10000.  Seguidamente se define el tamaño de la muestra, lo cual depende de varias variables, entre ellas el margen de error que queramos
asumir. Imaginemos que nos salen 500. Después, con un procedimiento aleatorio se seleccionan las quinientas historias clínicas a auditar. Señalar
que en el ejemplo que estamos poniendo no hay que comprobar la historia clínica completa, que puede abarcar muchos años y decenas de
episodios asistenciales, sino que hay que analizar únicamente los episodios sucedidos en el último año

Lo primero que vamos a hacer es un análisis cuantitativo donde comprobaremos básicamente que en el episodio asistencial de la historia clínica
está la documentación que debiera haber. Este tipo de primera valoración es más sencilla, tiene carácter objetivo y se puede hacer por personal
formado en documentación clínica. Tiene como objetivo detectar si se han producido omisiones relevantes. El objetivo en este nivel es conseguir
que las historias clínicas sean más completas. Nos fijaremos en lo siguiente:

El paciente esté identificado en todos los documentos, con su nombre y apellidos y el número de HC.

La presencia de documentos necesarios y el grado de cumplimentación. Hay ciertos documentos que son habituales, como la hoja clínico-
estadística, la hoja de anamnesis, el informe de alta... y después tendrá que haber otros documentos que dependerán del tipo de actuación que se
haya seguido: que se manden pruebas complementarias, haya habido una solicitud de interconsulta, se haya realizado una intervención
quirúrgica... Todo ello debe tener su respaldo documental.

Anotaciones fechadas y firmadas. Si se trata de anotaciones realizadas con el programa informático entonces sí aparecerá siempre la fecha y la
identidad de la persona que escribe. Si se trata de anotaciones manuscritas este aspecto se ha de comprobar.

Normalización documental. Se comprueba que se utilizan los documentos normalizados en los formatos aprobados por el hospital.

Ordenación de la historia. Se comprueba que los documentos del episodio estén ordenados según las instrucciones del centro.

El siguiente paso es la revisión cualitativa. Tiene una mayor carga de subjetividad y una mayor complejidad y lo ha de hacer facultativos de los
servicios clínicos. En esta fase se busca comprobar si la historia clínica ofrece una información completa, coherente y bien fundada. Los
componentes del análisis cualitativo pueden ser:

Completa anotación de diagnósticos. En el ingreso suele haber una anamnesis y examen físico inicial donde se hace un diagnóstico provisional
que puede incluir varias patologías de sintomatología parecida. Después mediante un diagnóstico diferencial se va descartando lo que no es.
Seguidamente mediante pruebas complementarias se va perfilando aún más las características de la patología del paciente. Y en el informe de
alta debe documentarse todo esto en la forma de diagnóstico principal y diagnósticos secundarios.

Coherencia en las anotaciones de todos los que intervienen en el cuidado del paciente. Aquí lo que se busca es encontrar incoherencias y
contradicciones entre los distintos profesionales que atienden al paciente, porque ello muestra el grado de comprensión de lo le está sucediendo.

Descripción y justificación de la evolución. La historia clínica debe mostrar los argumentos o razones que conduce a cada curso de acción. En
este sentido se debe huir de expresiones generalistas y subjetivas que denotan ambigüedad.

Registro de todas las autorizaciones del consentimiento informado.

Presencia de sucesos potencialmente evitables. Son sucesos adversos y evitables que pueden dar lugar a una responsabilidad por parte de la
institución.

A partir de los resultados obtenidos en esta segunda etapa se puede hacer un conjunto de propuestas concretas de mejora de la atención
asistencial.

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UNIDAD FORMATIVA 2. EL ANÁLISIS MEDIANTE EL CMBD

UNIDAD FORMATIVA 2. EL ANÁLISIS MEDIANTE EL CMBD

 

Hemos estado viendo que el concepto de "calidad asistencial" está ligado a obtener buenos resultados, a la mejora efectiva de la salud de la
población.

Ciertamente, cuando se produce un resultado adverso en un paciente o en un número reducido de usuarios, ello puede deberse a factores
exógenos que nada tienen que con la asistencia prestada. Que el resultado no haya sido el buscado no supone que se haya prestado una mala
atención, pudo suceder que no se pudo hacer más.

Sin embargo, cuando pasamos de manejar unos pocos casos a millones, entonces las diferencias observadas entre, por ejemplo, hospitales, no se
pueden atribuir exclusivamente al azar sino que entran en juego otros factores.

El Conjunto Mínimo Básico de Datos se está convirtiendo en un control de calidad de los hospitales y de los servicios asistenciales. Su fin original
no era ese, sino conocer las causas de por qué fallecía y enfermaba la gente. Pero con el tiempo se han ido proponiendo numerosos indicadores
de calidad. Con ello se pretende conocer el nivel de calidad alcanzado por los servicios que presta el sistema sanitario y introducir mecanismos de
mejora.

Se han propuesto centenares de indicadores, casi todos de carácter muy específico. Aquí solamente vamos a proporcionar una idea aproximada
mencionando algunos.
La estancia, el promedio de la duración de la estancia en el hospital. Se define como el tiempo transcurrido desde que el paciente
es admitido en el hospital y ocupa una cama de hospitalización hasta la fecha en que el paciente es dado de alta y abandona la
cama de hospitalización. La estancia media refleja el tiempo desde que un paciente ingresa en el hospital hasta que recupera su
salud lo suficiente como para recibir cuidados en otro lugar. La media, para hacernos una idea, es de unos siete días. Una estancia
media baja se interpreta como una práctica adecuada y resolutiva tanto del diagnóstico como se los tratamientos llevados a cabo.
Tasa de cesáreas. Porcentaje de partos realizados mediante cesárea. Se considera que una baja tasa de cesárea está relacionada
con un buen control del embarazo y con una correcta asistencia al parto. Además de que la cesárea está relacionada con una

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mayor morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el recién nacido.
Tasa de reingresos. Es el porcentaje de ingresos que se producen en el mismo hospital en un tiempo delimitado (se suele tomar
los primeros ocho días y desde el 8º hasta el 30º) después de un alta previa. Se considera reingreso a todo ingreso inesperado
(ingreso urgente) tras un alta previa en el mismo hospital. Depende mucho del tipo de enfermedad del paciente (es muy alta en
los padecimientos crónicos respiratorios y cardiacos) y también de la edad (suele producirse en pacientes con edad avanzada). Se
considera que una parte de los reingresos sí tienen que ver con la calidad asistencial. De esta manera, el reingreso por el mismo
problema puede mostrar, en algunos casos, que la patología original pudo no resolverse adecuadamente.
Tasa de mortalidad. Es el porcentaje de altas hospitalarias por fallecimiento. Es sin duda un indicador de calidad, aunque la
relación no es tan directa como pueda parecer. Hay factores que hay que tener en cuenta. Por ejemplo, los ingresos inadecuados
(innecesarios) casi siempre finalizan sin fallecimiento. Es sobre todo un dato relevante cuando se produce en procesos (por
ejemplo determinadas intervenciones quirúrgicas) en que es del todo infrecuente que se produzca este resultado. También por
ejemplo la mortalidad en determinadas dolencias como el infarto agudo de miocardio sí que se considera más directamente
relacionado con la calidad de la atención sanitaria recibida.

Como estamos viendo, el modelo de indicadores que se puede extraer del Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (de las bases
de datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos) proporciona una información de enorme utilidad. No solamente nos permite conocer la
morbilidad atendida, un fin que en sí mismo justificaría la implantación del CMBD, sino también incide sobre muchos aspectos de la actividad
hospitalaria, como la calidad y la variabilidad de la atención prestada y el cálculo de costes. El análisis del CMBD permite impulsar un sistema de
mejora continua que corrige los problemas y permite avanzar en la calidad de la atención hospitalaria. Permite saber qué diagnósticos son más
frecuentes, cuáles diagnósticos pueden aparecer asociados (comorbilidad), qué tratamientos podrían ser más efectivos y cuáles aportan poco
valor.  Permite calcular costes de los procesos, lo cual tiene mucha importancia también. Y en definitiva permite diseñar estrategias y planes de
salud más adecuados con unos recursos limitados.

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UNIDAD FORMATIVA 3. LAS RECLAMACIONES

LAS RECLAMACIONES
 

Hasta ahora hemos estado hablando de la calidad técnica, en cuanto que los servicios que prestan hospitales y centros de salud satisfacen un
conjunto de necesidades de los usuarios y el grado en que consiguen este objetivo ha de ser valorado por los sistemas de calidad.

Pero a veces se pasa por alto que los establecimientos sanitarios tratan con personas. Es posible que los usuarios no conozcan los requisitos que
establecen las normas de calidad o las propuestas de los expertos, pero sí tienen su opinión y su visión, perciben el servicio prestado como bueno
o malo, se sienten satisfechos o defraudados.

Las personas opinan, juzgan y valoran. Y para ello se basan en experiencias pasadas, en la información que les proporcionamos, en el trato
recibido. Y también en otras fuentes sobre las que no tenemos control, como las recomendaciones de amigos y parientes y los medios de
comunicación.

Para conocer la satisfacción del usuario existen diversas técnicas: la escucha y la observación activa, las encuestas de satisfacción, las
entrevistas, el grupo de discusión, la opinión de otros profesionales externos al hospital o centro de salud... Aunque estos métodos se
complementan, el más revelador y el más útil es sin duda el análisis de las reclamaciones. Y ello es así porque el usuario no se limita a señalar una
deficiencia, sino que la sostiene mediante un relato de hechos. Y esa explicación no aparece en otras técnicas que miden la satisfacción del
usuario.

El análisis de las reclamaciones en los hospitales y centros sanitarios ha sido objeto de muchos estudios, porque es una cuestión muy importante.

En algunas Comunidades Autónomas, como Canarias, la normativa que regula la Oficina de Atención al Paciente (o al Usuario) obliga a realizar
una memoria anual donde se analizan las reclamaciones presentadas. También es frecuente que personal que presta servicios en hospitales o
centros de salud realice trabajos de investigación -y publicaciones- acerca de las reclamaciones.

Entre las distintas cuestiones que se analizan, están la proporción que se responde y el tiempo de respuesta y también las características
demográficas del que hace la reclamación. Pero lo más importante que se suele estudiar es el motivo de la reclamación. También es muy
conveniente hacer estudios longitudinales, es decir, que abarquen varios años, para poder apreciar cómo van evolucionando.

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Sobre los motivos suele haber en cada Comunidad Autónoma una clasificación preestablecida pero el investigador es libre de establecer las
categorías que consideren adecuadas.

Así, se suele distinguir grandes grupos o temas de reclamaciones: la disconformidad en la asistencia recibida, en el trato, en la información, en la
organización, en la habitabilidad y otros tipos de reclamaciones (véase la Orden de 20 de septiembre de 2001, de la Consejería de Sanidad de
Canarias).

Las asistenciales son las más importantes y se refieren a una disconformidad con el proceso asistencial realizado por un equipo sanitario. Aquí se
incluiría el desacuerdo con el diagnóstico o tratamiento propuesto. También la demora en la asistencia (el tiempo de espera antes de entrar en
consulta, por ejemplo). Que se produzca una infección durante su permanencia en el hospital. El error asistencial (de diagnóstico, de
tratamiento...). La negativa a realizar recetas médicas y también las relativas a conceder o no la baja laboral.

Las de trato incluye, como resulta evidente, la falta de cortesía o malos modos de los trabajadores. Pero también otras facetas como la falta de
intimidad o la falta de confidencialidad.

Las de información incluirían una falta de información de las prestaciones o de los derechos de los pacientes (información general). Pero también
incluye deficiencias en la información asistencial. Que no se realice un informe escrito cuando el paciente lo pide y tiene derecho a ello. La falta o
deficiencia en la historia clínica, que no esté la documentación asistencial. Y la falta de consentimiento informado cuando es preceptivo hacerlo
por escrito.

Las de organización y trámites incluye las que se derivan de las listas de espera (para el ingreso hospitalario, la consulta, procedimientos
terapéuticos...). También incluye el transporte sanitario. El incumplimiento del horario por parte del personal. La asignación o cambio de médico.
O la imposición de trámites o procedimientos difíciles de realizar. También la denegación de una segunda opinión. El cobro de la asistencia
prestada cuando está previsto, etc.

Las de habitabilidad (o instalaciones) se refieren a reclamaciones por falta de equipamiento, por la alimentación, por la limpieza, por la falta de
silencio o por la falta de seguridad, entre otras cuestiones.

Y también se suele incluir un grupo de "otros" para poder incluir aquellas quejas que no tienen encaje en los apartados anteriores.

A la hora de valorar las diferentes investigaciones hay que observar el número de reclamaciones analizadas (hay algunas que se basan en 4000 y
otros en 60) y también, muy importante, el período de tiempo incluido. Hay estudios que abarcan reclamaciones realizadas en cinco o diez años y
otros se basan solo en un año. Es importante ver como las reclamaciones van variando a lo largo del tiempo. No esperamos que el número total de
quejas baje, dado que los usuarios son cada vez más conscientes de sus derechos y más exigentes con las prestaciones que ofrece el sistema
sanitario, pero sí ciertas subcategorías o tipos, más preocupantes, vayan bajando. Así, por ejemplo, nos parecería un gran logro que las quejas por
motivos asistenciales bajen con los años.

Sin duda una de las investigaciones más completas es la realizada por Alonso Santana, que analiza 50.000 reclamaciones presentadas entre 2005
y 2015 en un hospital y sus centros adscritos. También realiza una revisión de la literatura publicada sobre el tema.

Los resultados son muy interesantes. Como vemos, la categoría de organización concentra el 70% de las reclamaciones, debido a la lista de
espera, seguido de información (13,38%) y asistencial (10.32%). Las otras tres categorías (trato, habitabilidad y otros) no superan cada una el 3%.

Fuente: Alonso Santana

Estos resultados no son extrapolables sin más a otros hospitales, pero sí se sabe que el problema de la lista de espera es la principal causa de
reclamaciones.

En los centros de salud los motivos por los que se reclaman son muy distintos: por el trato recibido, por la falta de personal y por las dificultades
con la cita telefónica, principalmente. El problema de la lista de espera no es tan grave. El médico de familia y el enfermero son profesionales a los
que se puede acceder fácilmente y ello hace que la tipología de las reclamaciones en los hospitales y en los centros de salud sea completamente
distinta.

Nosotros reproducimos los resultados en grandes grupos, pero resultaría mucho más revelador ver los datos por subcategorías y por grupos más
pequeños. También es muy importante ver la evolución en el tiempo. Así, se aprecia en el estudio de Alonso Santana, que las quejas por la
información y por deficiente documentación en la historia clínica eran numerosas al principio y después se hicieron testimoniales, lo cual parece
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sugerir que las reclamaciones revelaron fallos en el servicio y que se tomaron medidas para corregirlos. Es por eso que resulta tan útil su
análisis pormenorizado.

El análisis de las reclamaciones no se queda en lo que hemos visto. Estamos seguros de que su estudio por servicios asistenciales analizando su
contenido, permitirá implementar numerosas medidas de mejora en la actividad hospitalaria.

También sabemos que los datos de las reclamaciones (tanto en números absolutos como en porcentajes por categorías) constituye un importante
indicador de calidad de los hospitales.

Es necesario examinar detenidamente cada reclamación para identificar posibilidades de mejora. Pero además de cada estudio individual, es muy
conveniente analizar periódicamente el conjunto de reclamaciones del hospital o centro de salud.

Las reclamaciones no solamente permiten hacer estudios cuantitativos como el que hemos comentado, sino que también permiten realizar
análisis cualitativos que pretenden captar la perspectiva del usuario revelando aspectos concretos de cómo percibe y valora los servicios del
hospital o centro de salud.

Las reclamaciones son un medio adecuado para identificar situaciones susceptibles de mejora, es decir, identificar errores. Una vez conocida la
oportunidad de mejora o el problema, se debe realizar un estudio que lleve a unas propuestas claras, implementarlas, y hacer un seguimiento de
su efectividad. En eso consiste básicamente un sistema de calidad.

EJERCICIOS

Ejercicio 1

1. Comenta la definición de la calidad de la atención que ofrece la OMS: "el grado en que los servicios de salud
incrementan en las personas y en los grupos de población la probabilidad de alcanzar los resultados sanitarios
deseados y se ajustan a conocimientos profesionales basados en datos probatorios".

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Ejercicio 2

2. Comenta las fases de una auditoría de historias clínicas

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Ejercicio 3

3. ¿Por qué el Conjunto Mínimo Básico de Datos permite realizar un control de calidad en los hospitales?

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Ejercicio 4

4. ¿Por qué el análisis de las reclamaciones resulta tan útil para mejorar la calidad asistencial?

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Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas

Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud

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Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.

Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad

Ley 16/1985, de 25 de junio, del Patrimonio Histórico Español

Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada

Real Decreto 866/2001, de 20 de julio, por el que se crean las categorías y modalidades de médicos de urgencia hospitalaria y de
médicos de admisión y documentación clínica en el ámbito de las instituciones sanitarias del INSALUD.

Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de
los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud

Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en
materia de documentación clínica (País Vasco).

Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica (Galicia).

Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta.

Orden de 20 de noviembre de 2018 por la que se regula la digitalización de la documentación clínica en soporte papel que forma
parte de la historia clínica. (Galicia)

Código de Deontología Médica de 2011 (Organización Médica Colegial de España)

Orden de 20 de septiembre de 2001, por la que se desarrolla el Decreto 94/1999, de 25 de mayo, que regula la estructura y
funcionamiento de la Oficina de Defensa de los Derechos de los Usuarios Sanitarios y la tramitación de las reclamaciones,
solicitudes, iniciativas y sugerencias en el ámbito sanitario y se aprueban los impresos y modelos de hojas de reclamaciones y de
solicitudes, iniciativa y sugerencias en el ámbito sanitario (Canarias)

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ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

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CNC. Comunicación no verbal

HC. Historia clínica

HCOP. Historia clínica orientada al problema

HCT. Historia clínica tradicional

LBAP. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica.

LGS. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad

RGPD Reglamento General de Protección de Datos  -Reglamento (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016-.

SAP. Servicio de Atención al Paciente

SAYDC. Servicio de Atención y Documentación Clínica

SIS. Sistema de Información Sanitaria

SNS. Sistema Nacional de Salud

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