1.
Exportador (nombre, apellidos, dirección completa y país)
A) CERTIFICADO DE ORIGEN DE EUR.
MERCANCÍAS:
1 Na No A 2022.244
CAMPOSOL S.A
20340564237
Av. El Derby 250, Urbanización Monterrico – Santiago de
Surco, Lima – Perú.
Véanse las notas del reverso antes de llenar el impreso.
3. Certificado utilizado en los intercambios preferenciales entre
2. Destinatario (nombre, apellidos, dirección completa y país)
(opcional) Perú
y
Unión Europea
KONINKLIJKLE AHOLD DELHAIZE NV
20945126783 (indíquense los países, grupos de países o territorios a que se
Av. Provincialeweg 11, Zaandam, Zaanstad, Holanda refiera)
Septentrional 1506 MA, Países Bajos.
4. País, grupo de países o 5. País, grupo de países o
territorio de donde se territorio de destino
consideran originarios los
productos UNIÓN EUROPEA
(PAÍSES BAJOS)
PERÚ
6. Información relativa al transporte (opcional) 7. Observaciones
Transporte local realizado por la empresa RANSA SAC. Bien a exportar: Arándanos azules frescos
Transporte internacional realizado por la naviera HAMBURG Partida arancelaria: 0810.40.00.00
SUD. Empaques: Envases Clamshell de 18oz
en la nave Santa Rosa. Consideraciones: Producto perecible
8. Número de orden; marcas, numeración; número y 9. Masa bruta (kg) u otra medida 10. Factura (opcional)
naturaleza de los bultos; designación de las mercancías (litros, m3, etc.)
Nro. de factura: 34567
Número de orden: 2022110563 Peso bruto: 3648 KG
Marcas: Arándanos frescos Camposol
Procedencia: Cultivada
Designación: Consumo humano
11. VISADO DE LA AUTORIDAD COMPETENTE O LA 12. DECLARACIÓN DEL EXPORTADOR
AUTORIDAD ADUANERA
El que suscribe declara que las mercancías arriba designadas
Declaración certificada conforme cumplen las condiciones exigidas para la expedición del presente
certificado.
Documento de exportación
Modelo Perú – Unión Europea No A 2022.244
Autoridad Competente o Autoridad Aduanera: SUNAT Lugar y fecha: LIMA – PERÚ, 29 DE SEPTIEMBRE DEL 2022
ADUANAS
País o territorio de expedición: PERÚ Sello
.........................................................................
13. SOLICITUD DE CONTROL, con 14. RESULTADO DEL CONTROL
destino a: PAÍSES BAJOS (UNIÓN
EUROPEA)
Se solicita la verificación de la autenticidad y de la regularidad El control efectuado ha demostrado que este certificado ( 1)
del presente certificado.
□ ha sido efectivamente expedido por la Autoridad Competente
o Autoridad Aduanera indicada y que la información que
contiene es exacta.
LIMA – PERÚ, 29 DE SEPTIEMBRE DEL 2022 LIMA – PERÚ, 29 DE SEPTIEMBRE DEL 2022
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