Autorizo el uso de la información solicitada, para el desarrollo de programas y sistemas de vigilancia epidemiológica
de la entidad. Si___ NO____
ENCUESTA DE SÍNTOMAS MÚSCULO ESQUELÉTICOS
La encuesta de sintomatología SIN-DME, es una prueba tamiz que tiene como objetivo recolectar información sobre la presencia de síntomas
relacionados con Desórdenes Músculo Esqueléticos en la población trabajadora de una empresa u organización productiva.
La encuesta se divide en cuatro dominios
a. información personal. En la cual se recoleta información del trabajador y el cargo ocupado.
b. Hábitos. Se indaga sobre los hábitos individuales„ consumo de tabaco y actividad física.
c. Trabajo. Tiene como finalidad identificar la exposición laboral a posibles eventos generadores de DME.
d. Estado de salud. Se utiliza un gráfico que permite a través de la codificación visual, identificar las zonas del cuerpo donde se presentan diferentes
síntomas asociados con DME. Se le pide al trabajador que marque con"XXX" la parte del cuerpo en donde ha presentado dolor, con "OOO" aquellas
en donde ha presentado hormigueo, con "///" donde ha presentado adormecimiento y con "+++" en donde ha presentado molestias. Luego se pregunta
sobre la duración del mismo y sobre la intensidad del tipo de dolor identificado.
Número de evaluación
Fecha
Empresa Tipo de Vinculación
A. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre y apellidos No. identificación
Edad años ¿Usted es? Derecho Izquierdo Ambidiestro
Peso kg. Estatura m.
Género Masculino Femenino
Nombre del cargo actual
Antigüedad en el cargo actual años Meses
B. HÁBITOS
1. ¿Fuma? Sí No
1.1 ¿Cuántos cigarrillos al día? 1.2 ¿Hace cuánto tiempo fuma? Años Meses
2. ¿Realiza usted algún tipo de actividad Sí No 2.1 ¿Cuál?
física?
2.2 ¿Con qué frecuencia? Diario Dosvecesalasemana Tresvecesalasemana Fines de semana
2.3 ¿Por cuánto tiempo realiza esta actividad? 15 min 30 min 1 Hora Más de una hora
C. SU TRABAJO
3. ¿Cuáles son sus horarios actuales de trabajo?
4. En su trabajo actual, ¿cuántas horas trabaja usted por día? Horas
5. ¿La Duración semanal de su trabajo es variable? Sí No
6. ¿Ocupa usted diferentes puestos o realiza diferentes funciones en su trabajo? Sí No
D.ESTADODESALUDACTUAL
7. ¿Presenta dolor, molestias o disconfort en alguna parte del cuerpo? Sí No
8. ¿Presenta alguna enfermedad actualmente? Sí No 8.1 ¿Cuál?
Si su respuesta es afirmativa, por favor continúe respondiendo las siguientes preguntas.
ESTADO DE SALUD ACTUAL
9. En el siguiente dibujo encuentra las diferentes partes del cuerpo. Por favor marque con "XXX" la parte del cuerpo en donde ha presentado dolor, con
"OOO" aquellas en donde ha presentado hormigueo, con "///" donde ha presentado adormecimiento y con"+++" en donde ha presentado molestias.
A1
A2
A3 DERECHO IZQUIERDO IZQUIERDO DERECHO
A4
Nuca/Cuello
10. ¿Señale con una “X” cuándo Hombro
se presentan los síntomas? Espalda alta
B1 Al realizar mi trabajo
B2 Al final del día Brazo
B3 Al final de la semana
B4 Todo el tiempo Codo
Bl En mi casa
Antebrazo Espalda baja
11. Indique desde hace cuánto tiempo presenta
estos problemas
Muñeca
C1 1 semana
C2 1 mes Mano
C3 3 meses
C4 6 meses Dedos
Cl 12 meses
C6 Más de 12 meses Cadera
12. Indique por cuánto tiempo se presentan Muslo
y permanecen estos problemas
Rodilla
D1 Menos de 24 horas
D2 De 1 a 7 días Tobillo
D3 De 8 a 30 días
D4 De manera permanente Pie
13. Marque con una "X" sobre la escala, señalando la INTENSIDAD actual del dolor o molestia. Tenga en cuenta que "0" equivale a no presentar molestia ni
dolor y "10" corresponde a una molestia o dolor intolerable.
Nuca/Cuello 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Espalda alta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hombro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Espalda baja 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Brazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cadera 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Codo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Muslo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Antebrazo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rodilla 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pierna 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muñeca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tobillo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dedos de la mano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ni molestia, ni dolor Molestia y dolor intolerable. Ni molestia, ni dolor Molestia y dolor intolerable.
Firma y Cédula:
1Cuestionario Nordico Kuorinka I, Jonsson B, Kilbom A, Vinterberg H, Biering-Sørensen F, Andersson G, et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of
musculoskeletal symptoms. Appl Ergon. 1987;18(3):233–7. Formato tomado de ARL POSITIVA.
