Tema 12. Trastorno Obsesivo Compulsivo.

1. Recomendaciones con evidencia firme y consistente

Tratamiento psicológico: terapia cognitivo conductual (TCC) que incluya exposición
con prevención de respuesta (EPR). Con posibilidad de combinación con terapia
cognitiva.
Tratamiento farmacológico: ISRS

2. Recomendaciones con alguna evidencia

Aplicación TCC-EPR: variaciones en la intensidad y duración en función del grado de
deterioro del paciente. Combinación con ISRS.
Otros tratamientos psicológicos: terapia de aceptacion y compromiso.

Existen diversos aspectos controvertidos como a que se le debe dar prioridad si al

tratamiento farmacológico o al psicológico. Así como la aplicación de cirugía en casos
refractarios.

3. Obsesiones y compulsiones
TOC – Desorden de ansiedad donde el eje central es el miedo a que ocurra algo terrible
y la ejecución de compulsiones para su afrontamiento.
OBSESIONES: Pensamientos involuntarios repetitivos (palabras, frases o imágenes) y
de alta frecuencia que aparecen en nuestra mente sin que lo deseemos.
COMPULSIONES: Comportamientos estereotipados, organizados y voluntarios, que
tienen como fin reducir la posibilidad de que suceda la catástrofe temida o bloquear la
ansiedad causada por la obsesión

4. Tipos de motivación que actúan acciones y pensamientos compulsivos

- La duda que desencadena la necesidad de respuestas tranquilizadoras
- La ritualidad que deriva del exceso de rigidez ideológica o en el respeto a una
moralidad o en la creencia supersticiosa
- La exacerbación de procesos de razonamiento racional hasta hacerlos
completamente irracionales
- La exacerbación de procesos de sana prevención hasta transformarlos en fobia
- La ejecución de pensamientos o comportamientos sedantes, “inmunizadores” o
“protectores” para defenderse de los efectos de una experiencia traumática
Para cada una de las 5 motivaciones descritas se pueden dar 3 variantes en la forma de
expresarse el problema:
- Rituales para prevenir
- Rituales para propiciar (una realidad)
- Rituales para reparar
Mediante acciones que se convierten en compulsiones problemáticas por:
- Inevitabilidad
- Irrefrenabilidad
- Ritualidad

5. TOC: evolución de la conducta sana al problema psicológico

De una duda sana, se puede llegar al ritual patológico.
De la reacción natural a un trauma, a la compulsión.
De una moral culturalmente correcta a las torturas inquisitoriales.
De la razón a la manía irracional.
De la prevención a los comportamientos fóbicos.

6. TCC de las obsesiones con ritual motor: terapia de exposición con

prevención de respuesta

- Jerarquía de situaciones sobre las que hacer exposición con PR

Ordenar en cuanto al grado de malestar y ganas de ritualizar, las situaciones.
Evitar imaginar situaciones teóricas o imposibles. El 10 tiene que ser una situación real
que en la vida cotidiana se pueda afrontar.
La jerarquía es variable, con una media de 10.
Identificar con detalle las conductas de bloqueo o neutralización (rituales físicos o
encubiertos, distracción o conductas de reaseguración).
Observar la ansiedad y evitar distraerse.
Si transcurrida una hora se ha reducido al menos a la mitad, el valor máximo de
ansiedad alcanzada, se puede dar por finalizada la sesión.
Atender a que la Exposición y la prevención de respuesta puede ser lógico que se
pongan en marcha en momentos diferentes. P.e. (se expone en la calle, pero la EPR se
pone en marcha al llegar a casa, cuando querría limpiarse)

- Exposición con PR
Identificar con detalle las conductas de bloqueo o neutralización (rituales físicos o
encubiertos, distracción o conductas de reaseguración).
Observar la ansiedad y evitar distraerse.
Si transcurrida una hora se ha reducido al menos a la mitad, el valor máximo de
ansiedad alcanzada, se puede dar por finalizada la sesión.
Atender a que la Exposición y la prevención de respuesta puede ser lógico que se
pongan en marcha en momentos diferentes. P.e. (se expone en la calle, pero la EPR se
pone en marcha al llegar a casa, cuando querría limpiarse).
A algunas personas les resultan suficientes una media de 10-15 ensayos.

7. TCC de las obsesiones con ritual encubierto (no motor)

- Exposición con PR encubierta

Exposición a los pensamientos/imágenes (no a las situaciones que los provocan).
Jerarquizarlos en función del grado de perturbación que provocan.
A la hora de exponerse, respetar la forma original del pensamiento, o imágenes lo más
fidedignamente posible.
Identificar las conductas de neutralización (los rituales encubiertos).
Conseguir diferenciarlos de los pensamientos de neutralización.
En la primera fase, se elige el momento de hacer exposición. Cuando ya se consigue
reducir el malestar, se pasa a una segunda fase en la que el ítem de la jerarquía es objeto
de Exposición cuando aparece de forma natural.

- Intervención cognitiva en TOC

Se plantea:
 Como un intento de motivar y facilitar el paso a la exposición a aquellos
pacientes que no están dispuestos a exponerse
 Como una intervención para potenciar la eficacia de la terapia de exposición
Procedimiento: cuestionamiento/ reducción del grado de creencia/ exposición lo mas
inmediata posible.

8. Intervención estratégica
Se identifica la lógica del trastorno (“la tiranía de lo absurdo”), transformándola en su
opuesto.
Prescripción de una tarea aparentemente rigurosa. “Eventos causales planificados”
Provoca que la atención que antes tenía puesta en el trastorno, se concentre en eso,
superando la resistencia al cambio.
El paciente experimenta algo que de otro modo habría evitado. Se construye por tanto,
una contraevitación que conduce a una percepción distinta de la realidad.
Se genera una violación del ritual. Violar el guion ritualizado reduce el poder del
mecanismo fóbico, que se sostiene sobre esta ritualidad que ha retroalimentando la
creencia fóbica y la práctica para el alivio.

- Afrontamiento de rituales de control

Ante rituales de control, como p.e. verificaciones (grifos, gas, ventanas,…).
Se prescribe la repetición del control.
Con lenguaje hipnótico y repetida: “Cada vez que estés inseguro y repitas el control, si
lo haces una vez, tendrás que volver a hacerlo cinco veces. Ni una más, ni una menos…
puedes controlar una vez cuando cierres, porque es sano… pero si vuelves atrás para
volver a controlar otra vez, tendrás que repetirlo cinco veces… ¡ni una más, ni una
menos!”.
Se crea una situación en la que nos adueñamos del poder de la obsesión. Ya no es la
obsesión la que manda, sino la prescripción.
La prescripción que “manda” hacerlo, también indica que se puede no hacer, si así se
desea.
Se transforma la percepción que determina la reacción.

- Rituales de control desligados del control real

Una secuencia ritualizada de acciones puede ser completamente ineficaz y puede estar
completamente desligada del control real, pero ser igualmente activada de forma
compulsiva porque mientras se realiza reduce la ansiedad causada por la fobia
originaria. A continuación, un caso en el que un médico realiza sus rituales aun
sabiendo que no tienen efecto, aunque reducen el temor:
A. Dialogo estratégico
En la sesión se ha inducido con preguntas estratégicas y paráfrasis reesstructurantes a
percibir y entender que sus soluciones intentadas alimentan el problema y su
funcionamiento real. Las prescripciones se dirigen a facilitar la contraevitación con la
posibilidad de la búsqueda del efecto (buscar signos de infección en las personas), pero
transformada en contrarritual. Se desmonta el ritual de control tranquilizador, pero
contraproducente (evitar la mirada).
También se consigue un cambio en la percepción de la realidad.
 “Si el problema es este y sigues evitándolo, ¿crees que tu miedo aumentará o
que disminuirá?”.
Es difícil que ninguna forma de trastorno obsesivo-compulsivo pueda ser resuelta a base
de comprensión y reflexión: Es la experiencia la que puede lograr que desaparezca el
fantasma que persigue al paciente.

B. Diálogo estratégico y reestructuración

La reestructuración busca la conciencia y adopción de puntos de vista no considerados o
descubiertos aún, que crean una percepción de la realidad nueva y más funcional.
Esta técnica en TOC es especialmente eficaz en los casos en que existe un componente
moral importante o una creencia que hay que respetar, puesto que representa un punto
muy útil sobre el que apoyarse para provocar el miedo terapéutico (“un miedo mayor,
hace superar un miedo menor”).
P.e. el párroco que rezaba el rosario repetidamente para evitar que le suceda algo malo a
él y a sus seres queridos. Reestructuración: ¿Lo hace para honrar a Dios, o para sus fines
de lucha patológica?. Miedo mayor: Ofende a Dios.

C. Cuando lo razonable se vuelve irracional

Cuando los familiares se implican en los rituales, hay que romper el sistema relacional
que alimenta el problema (ayuda para la seguridad y alivio), para poder intervenir en los
rituales que el paciente realiza individualmente.
Hay que prescribir la interrupción de los intentos fallidos de ayudar al paciente en
presencia de este y solo después de haber creado la sensación de que esto hace que la
situación empeore.
Ante el ritual preventivo (comprobaciones), se prescribe la repetición: Cada vez que
controle, lo hará cinco veces. Si lo hace, se aumenta la tasa a 7 veces en la sesión
posterior. Si lo hace, se sigue aumentando a 10 veces, hasta la saturación.
Prescripción ALTERNATIVA a la saturación: Técnica del APLAZAMIENTO. En este
punto, cada vez que quieras controlar, te recordarás a ti mismo: “Puedo controlar (hacer
el ritual), pero lo haré dentro de diez minutos”. Pasados esos diez minutos puedes elegir
controlar o no hacerlo, pero si lo eliges y lo haces, tendrás que hacerlo diez veces. Ni
una más, ni una menos.
Se mantiene esta prescripción hasta la extinción.

- Rituales de orden
Lógica: Necesidad de orden.
Para que todo esté ordenado, tiene que ponerse en relación con la existencia de
desorden. Necesitamos una referencia de desorden.
Prescripción: Desordenar una cosa para que se pueda mantener el orden.
Avance progresivo con una pequeña cosa más a tener “desordenada”, para violar el
orden exigido por la obsesión

9. Manía compulsiva
El límite entre placer y dolor puede ser tan sutil que a menudo es imperceptible y ambas
sensaciones se juntan.
Prescripción ejecución ordenada de la disfunción: Ritualizar el ritual agradable (P.e.
tricotilomanía): “Cada hora del día, a las ocho, a las nueve, a las diez,… desde que te
despiertes hasta que te acuestes, tienes que ponerte ante el espejo y arrancarte cabellos
durante un minuto. Fíjate bien en su realización, en el espejo”.
Se pretende romper la relación del dolor que se convierte en placer.
Siguiente sesión-es: Aumentar los periodos (p.e. dos horas) y mantener el cambio de
contexto. P.e. “Cuando estás en el sofá viendo la tele, tienes que levantarte, ponerte
delante del espejo y hacerlo durante un minuto. Debes hacerlo cuando te lo concedas tú
y de esta manera. Lo hemos decidido juntos para apoderarnos de la manía y no dejarnos
poseer por ella”.
El aumento de periodos y el contexto alternativo se mantienen durante sesiones,
mientras la manía sigue produciéndose.
Al “ritualizarse el ritual agradable”: Se ha hecho primero aburrido, luego fastidioso y
finalmente desagradable, lo que antes, al ser realizado impulsivamente, era tan
placentero.
Donde había deseo se genera aversión. El trastorno se autodestruye.

10. Obsesión por perder el control de las funciones del organismo

P.e. Hacerse las necesidades encima.
En el TOC, la persona comprueba continuamente si tiene necesidad de ir al baño.
En contextos “seguros”, van al baño repetidamente antes de situarse en contextos
inseguros (p.e. trayecto al trabajo).
Repiten siempre que tienen a disposición un baño.
Prescripción: Ritualizar el ritual. “Todas las mañanas y todas las tardes, después de
haber comido, cada cinco minutos exactos ha de ir al baño. Tiene un minuto exacto de
tiempo para evacuar. Luego debe vestirse y salir. Esto ha de hacerlo cinco veces”. (La
prescripción conlleva un tiempo de dedicación interválica de 30´).
La idea es reducir los episodios. Si vemos un patrón (p.e. lo hace a la segunda y quinta
vez), lo aprovechamos. Hacerlo cada diez minutos, 2-3. veces.

11. Resumen de técnicas de terapia breve estratégica para el TOC

El contrarritual basado en la repetición planificada del ritual compulsivo. En términos
estratégicos: estratagema de “si 1=5 veces, ni una más ni una menos” Se pretenden 0
ejecuciones.
Introducción de “violaciones” cada vez más importantes, de las imposiciones fóbicas.
Principio: Empezar con una pequeña violación de la imposición hasta llegar a la
“violación” total.
Retrasar la compulsión ampliando progresivamente el tiempo del aplazamiento hasta
realizar los ritos solo en los tiempos fijados de antemano, que a su vez se van
reduciendo hasta la supresión de las compulsiones. En términos estratégicos:
estratagema de “retrasar para aprender a prescindir”
Ritualizar la compulsión patológica en espacios y tiempos prefijados a lo largo de toda
la jornada, primero con citas numerosas y fastidiosas, reducidas luego progresivamente,
hasta la supresión del ritual ritualizado. Estratagema de ritualizar el ritual para asumir el
control. - Introducción en la lógica del paciente de la necesidad del pequeño desorden
que mantiene el orden, para romper la rigidez del control compulsivo, hasta
desestructurar completamente la necesidad irrefrenable