ENCUESTA SINTOMATOLOGIA
Ciudad Fecha Realización (día-mes-año)
Nombre de la Empresa Nit
Área Cargo o Puesto de Trabajo
Nombre del Trabajador Identificación
Edad (años) Sexo Turno Diurno Nocturno Rotativo
Antigüedad en la Empresa Años Meses
Antigüedad en el Cargo Años Meses
Predominancia: Derecho (a) Zurdo (a) Tipo de Cargo: Operativo VDT
Talla Peso Índice Masa Corporal #REF! Interpretación ###
HABITOS
Fuma Si No Cuantos cigarrillos al día Hace cuanto fuma años meses
Realiza usted algún tipo de actividad física? Si No Cual?
Con que frecuencia: Diario dos veces semana fines de semana
Por cuanto tiempo realiza esta actividad? 15 min 30 min 1 hora mas de 1 hora
ESTADO ACTUAL DE SALUD OSTEOMUSCULAR
¿Presenta dolor, molestias o disconfort a nivel osteomuscular en alguna parte del cuerpo? Si No
¿Presenta alguna enfermedad osteomuscular actualmente? Si No
Cual?
Marque con una X en la casilla correspondiente todos los numerales del 0 al 24, indicando si ha presentado MOLESTIA
o DOLOR en los últimos doce (12) meses en alguno o algunos de los segmentos de su cuerpo de la siguiente manera:
FRECUENCIA: - NUNCA: cuando no se presente
- RARA VEZ: si se presenta una vez por mes
- FRECUENTE: si se presenta por lo menos una vez cada dos (2) semanas
- CONTINUO: si se presenta a diaria o más de tres (3) veces por semana
Si marcó en la frecuencia RARA VEZ, FRECUENTE O CONTINUO, califique la SEVERIDAD de la molestia o el dolor según sea el caso en:
- LEVE
- MODERADA
- SEVERA
Nota: Si tiene dificultad en identificar el segmento corporal remítase a la figura
FRECUENCIA SEVERIDAD
0
Moderado
Frecuente
Numeral SEGMENTO CORPORAL
Continuo
Rara vez
Severo
Nunca
Leve
0 Ojos
1 Cuello
2 Hombro Izquierdo
3 Hombro Derecho
4 Brazo Izquierdo
5 Brazo Derecho
6 Codo Izquierdo
7 Codo Derecho
8 Antebrazo Izquierdo
9 Antebrazo Derecho
10 Muñeca Izquierdo
11 Muñeca Derecha
12 Mano Izquierdo
13 Mano Derecha
14 Zona Dorsal
15 Zona Lumbar
16 Nalgas y/o Caderas
17 Muslo Derecho
18 Muslo Izquierdo
19 Rodilla Izquierdo
20 Rodilla Derecha
21 Pierna Izquierdo
22 Pierna Derecha
23 Pie y/o Tobillo Izquierdo
24 Pie y/o Tobillo Derecho
Declaro que he sido informado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de esta encuesta, que me han aclarado todas las
dudas y sé que mi participación es voluntaria, por lo anterior, doy mi consentimiento para que la información de la misma sea utilizada para los
análisis requeridos dentro de este programa de Ergonomía y Vida Cotidiana
Nombre del Trabajador:_____________________________________ Ciudad y Fecha: _________________________
Firma:_____________________
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Versión: 02
Fecha: Enero 2018
