CAPITULO 7 Manejo de la Vía Aérea
El manejo de la vía aérea es el procedimiento más manejo de la vía aérea. Pero se debe ser consciente que
importante a realizar en la atención de la emergencia. realizar una ventilación y oxigenación con máscara y
Complicaciones en ella, determinan los trastornos codo-bolsa, requiere el mismo esfuerzo y horas de
ventilatorios y de la oxigenación que es uno de los entrenamiento que para lograr una intubación
caminos más comunes que recorren estos pacientes orotraqueal o utilizar métodos especiales de rescate.
hacia la morbimortalidad. Es una maniobra básica, pero no por lo sencilla, sino
La indicación de una vía aérea definitiva (intubación porque es indispensable para mantener vía aérea
traqueal por cualquiera de sus vías), es una de las permeable y al paciente con vida. Por lo tanto, su
situaciones críticas que los médicos deben conocer correcto conocimiento, es imprescindible para poder
para poder realizarla, teniendo en cuenta el manejo de aplicar la intubación de secuencia rápida.
las diferentes técnicas y la mejor capacidad de decidir ¿Qué es lo que comúnmente se conoce como
donde, cuando y como llevarla a cabo. Los algoritmos “Manejo básico de la vía aérea”?: Es el entrenamiento
de manejo de vía aérea en la emergencia nos facilitarán que se requiere para colocar y adaptar correctamente la
el procedimiento a elegir. máscara a la cara del paciente, junto con el adecuado
Se debe tener un amplio conocimiento de todos los posicionamiento de la cabeza (si lo permite el cuadro
métodos básicos para permeabilizar la vía aérea y clínico), utilizando las técnicas de permeabilización de
posicionarse correctamente para realizar una la vía aérea (manual, bimanual y/o instrumental)
ventilación y oxigenación con sistema codo-bolsa y ventilando a presión positiva con sistema máscara y
máscara o similar (sistema ambú). Como así también el codo-bolsa o similar (ambú) y representa una de las
manejo adecuado de la farmacología, indicaciones y habilidades y destrezas más difíciles de lograr en el
contraindicaciones de las drogas hipnóticas y de manejo de la vía aérea de emergencia.
relajación muscular. Las técnicas quirúrgicas de
urgencia, que generalmente son de rescate, se incluyen Permeabilización de la vía aérea
en el algoritmo de fracaso de la vía aérea. 1. Aspiración y limpieza digital
Si el paciente es un traumatizado grave se debe La evaluación de la vía aérea siempre comienza con
sospechar lesión de columna cervical y todos los la inspección de la cavidad bucal para reconocer que
métodos de manejo de vía aérea se deben realizar con esté libre de secreciones, sangre, restos alimenticios y,
estabilización manual alineada de la columna cervical. de ser necesario, se procederá a la aspiración de la
cavidad orofaríngea. Se utilizará una cánula rígida y
MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA transparente que permitirá una mejor limpieza y
Se ha demostrado que con un operador con aspiración a nivel de los carrillos.
experiencia y buen entrenamiento en el manejo básico En el caso de cuerpos extraños o prótesis dentales,
de la vía aérea, se reducen notablemente la urgencia y se utilizará la limpieza digital, dejando preestablecido
la velocidad en las maniobras de intubación y la que el paciente permita tal maniobra.
ansiedad frente a una situación de “no puedo intubar”.
Se describen todos los métodos básicos para
permeabilizar la vía aérea y posicionarse correctamente
para realizar una ventilación y oxigenación con sistema
máscara y codo-bolsa o similar.
Una adecuada ventilación y oxigenación con
máscara y codo-bolsa es la técnica que ofrece un
periodo de tiempo seguro, mientras se planifican y
CÁNULAS RÍGIDAS
preparan estrategias frente a situaciones adversas en el
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CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
La maniobra de subluxación mandibular se
efectúa tomando los ángulos mandibulares con
una mano de cada lado, y empujando la mandíbula
arriba y adelante.
Generalmente se aplica en pacientes
inconscientes y relajados, debido a que es un
procedimiento doloroso, y podría generar mayor
obstrucción si el paciente mantiene los reflejos
LIMPIEZA DIGITAL activos.
2. Elevación del mentón. Subluxación mandi-
bular: De continuar la obstrucción, se utilizará las
técnicas manuales de liberación de la vía aérea como la
elevación del mentón y la subluxación de la mandíbula.
En varias ocasiones, generalmente en pacientes con
deterioro del sensorio, la elevación del mentón por si
sola, permite mantener una vía aérea permeable
(despega la base de la lengua de la hipofaringe) y
permite optimizar el flujo libre de aire. SUBLUXACIÓN MANDIBULAR
Se realiza colocando los dedos de una mano debajo
de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia 3. Cánula orofaringea. Cánula nasofaringea.
arriba a fin de desplazar el mentón hacia delante. Si en el paso anterior no se logra una óptima
permeabilización de la vía aérea, se podrá recurrir a
métodos instrumentales, como son la cánula
orofaríngea (tubo de Guedel o Mayo) y nasofaríngea.
Ambas tienen la función de separar la lengua de la
pared posterior de la faringe, evitando la obstrucción
por la misma.
Para la colocación de la cánula orofaríngea se
recomienda introducir la misma en forma
invertida, para luego rotarla 180 grados y proseguir
BASE DE L A LENGUA (Obstrtucción de vía aérea) la introducción hasta su posición funcional. Esta
maniobra puede provocar nauseas, vómitos, tos,
laringoespasmo e incluso broncoespasmo, por lo
cual se recomienda su uso en pacientes con
reflejos faringeos disminuidos o en estados de
inconciencia. La medida de la misma se puede
calcular colocando la cánula en la parte externa de
la cara, y que la misma cubra el trayecto de la
comisura bucal hasta el ángulo mandibular Las
dimensiones de las mismas para adulto es de 80, 90
Elevación del mentón
y 100 mm (nº 3, 4 y 5). Las pediátricas en tamaños
de 50, 60 y 70 mm (0, 1 y 2).
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Manejo de la Vía Aérea. CAPÍTULO 7
Ventilación con sistema
máscara y codo-bolsa
Máscara facial:
Cuando se coloque la máscara, ésta deberá
incluir completamente la nariz, bajar por la
eminencia malar y la cresta alveolar cubriendo en
forma completa la nariz y la boca. Comprobar que el
tamaño de máscara sea el correcto.
CÁNULAS OROFARÍNGEAS Con los dedos pulgar e índice en “C”, se fija la
máscara a la cara. El collar inflable de la misma, debe
Las cánulas nasofaringeas presentan menor estar insuflado en la medida adecuada, para que la
respuesta reflexógena que las anteriores, y son bien adaptación sea la requerida. Con los otros 3 dedos se
toleradas en pacientes conscientes, pero poseen eleva el mentón completando el sellamiento facial.
contraindicaciones (coagulopatías, fractura de base de
cráneo, infecciones o deformidades nasales). Previa
lubricación y/o instilación de solución anestésica en la
fosa nasal, se inserta la cánula con su extremo en
forma perpendicular a la cara (no en forma
ascendente). La longitud de la cánula a utilizar, debe
equivaler a la distancia desde el extremo de la ventana
nasal (narina) hasta el ángulo mandibular.
POSICIÓN CORRECTA DE LA MÁSCARA FACIAL
Se recomienda la utilización de máscaras
transparentes para facilitar la observación inmediata de
la regurgitación o aumento de secreciones.
En algunas situaciones cuando el paciente presenta
barba abundante, alteraciones anatómicas traumáticas
o congénitas, obesidad marcada, ausencia de piezas
CÁNULAS dentarias, etc., puede ser necesario que el operador
NASOFARÍNGEAS
requiera utilizar la técnica bimanual en “C” para facilitar
el correcto sellamiento y combinar la subluxación de la
Si la situación empeora y no se logra mejorar la
mandíbula con los dedos restantes de las 2 manos, y la
ventilación y oxigenación, la utilización de ambas
presencia de un colaborador que será el ejecutor de la
puede ser necesaria para hacer posible la ventilación
ventilación con bolsa.
con máscara y bolsa.
CÁNULAS NASOFARÍNGEA Y OROFARÍNGEA TÉCNICA BIMANUAL EN «C» DOS OPERADORES
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CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
Sistema codo-bolsa:
El operador que maneja el sistema codo-bolsa,
debe evaluar la efectividad de la ventilación realizada.
Por lo tanto es de vital importancia el entrenamiento,
para verificar la resistencia de la bolsa, la expansión
torácica, evitar la insuflación gástrica (presión
cricotiroidea), monitoreo de la saturación de oxígeno
(oxímetro de pulso) y la capnografía con métodos
sencillos como el colorimétrico (colibrí). SISTEMA CODO-BOLSA
La capacidad de la bolsa (1,2,3 litros), también debe
ser acorde al volumen corriente del paciente para evitar
el daño por presión excesiva en la vía aérea (baro
trauma), especialmente en los niños. Las bolsas que se
insuflan con oxígeno, permiten al operador apreciar la
compliance y la resistencia de la vía respiratoria. La
necesidad de realizar presión positiva, requiere de la
presencia de una válvula de escape de gases regulable
y no automática.
El sistema tipo “ambú” presenta una bolsa SISTEMA MÁSCARA Y CODO-BOLSA 1 OPERADOR
autoinflable, con un volumen de insuflación
predeterminado y además una válvula unidireccional.
La entrada de oxígeno se realiza por la parte posterior
con un sistema corrugado como reservorio. Viene en
modelos: adulto, pediátrico y neonatal.
ESTABILIZACIÓN MANUAL AXIAL EN LÍNEA
DE LA COLUMNA CERVICAL (MIAS)
La inmovilización manual se realiza tomando el
extremo encefálico “a manos llenas”, en una actitud MIAS Estabilización Manual Axial en Línea de la Columna Cervical
activa, dejando la cabeza en posición neutra y alineada
en un eje con el resto del cuerpo, evitando cualquier
movimiento de la misma durante las maniobras básicas
y avanzadas de la vía aérea.
MANIOBRA DE SELLICK
(Presión cricoidea)
La Maniobra de Sellick se aplica con el dedo pulgar y
el índice en forma de “C”, comprimiendo sobre el
cartílago cricoides, para que selle el esófago al apoyarse
sobre el cuerpo de C6 y de esta manera, se previene la
insuflación gástrica secundaria a la ventilación a presión
positiva y la aspiración del contenido gástrico que se MANIOBRA DE SELLICK
produce por regurgitación.
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Manejo de la Vía Aérea. CAPÍTULO 7
Esta maniobra debe mantenerse durante todo el Por lo tanto, frente a un trastorno de mantenimiento o
procedimiento de laringoscopía e intubación hasta que el protección, la indicación es la intubación orotraqueal (vía
manguito se encuentre inflado. La misma no sólo se utiliza aérea definitiva). Debemos considerar que el paciente
durante la intubación de secuencia rápida (ISR), sino que tiene el estómago ocupado ante cualquier situación de
también en aquellos pacientes con sospecha de estómago emergencia, politraumatismos y/o información confusa.
ocupado y alteraciones en los reflejos protectores, y que Un error común se presenta cuando el enfermo esta
necesitemos realizar ventilación con máscara-bolsa a inconsciente pero tiene una buena mecánica respiratoria,
presión positiva en los diferentes pasos de todos los a menudo se supone que puede ser mantenido de esta
algoritmos que se desarrollan en este manual. forma hasta recuperar la conciencia, pero se debe
recordar que carece de reflejos deglutorios y presenta
MANEJO AVANZADO alto riesgo de aspiración. Además, independientemente
DE LA VÍA AÉREA del mantenimiento y protección, el estado clínico hace
La decisión de vía aérea definitiva prever que por la evolución puede necesitar intubación,
(Intubación traqueal) la decisión precoz es prudente.
La decisión de intubar es el primer paso con el que b) Imposibilidad de mantener una ventilación y
se desarrollan los algoritmos de manejo en emergencia oxigenación adecuada
de la vía aérea y recuerde que es la “A” del ABC del La función principal del sistema respiratorio es lograr la
soporte de vida. oxigenación de órganos vitales. Una ventilación adecuada
Con excepción de la desfibrilación inmediata del significa lograr un buen intercambio de gases y CO2.
algoritmo de la reanimación cardiopulmonar todos los Si al aumentar la FiO2, la oxigenación es inadecuada
protocolos de reanimación comienzan estableciendo (saturación inferior al 90%) o no se puede ventilar
una vía aérea permeable y protegida para lograr una adecuadamente, la intubación está indicada.
ventilación adecuada y una oxigenación satisfactoria. Recordar que la evaluación de la ventilación es
Generalmente se plantea la decisión de intubación habitualmente por el juicio clínico del operador en la
traqueal evaluando clínicamente lo siguiente: emergencia.
a) Incapacidad de mantener una vía aérea Signos de ventilación inadecuada: cianosis, asimetría de
permeable y protegida los movimientos respiratorios, disminución o ausencia de
Evaluación del estado de conciencia: El paciente sonidos respiratorios en uno o en ambos campos
alerta está en condiciones de utilizar los músculos que pulmonares, cambios hemodinámicos asociados a la
despejan la vía aérea. (vía aérea permeable y hipercapnia (hipertensión, taquicardia, arritmias, etc.)
mantenida). Además cuenta por supuesto con la A veces se requiere mejorar la ventilación y
presencia de reflejos faringeos que protegen de la oxigenación en pacientes que tienen buen mantenimiento
aspiración de contenido gástrico, cuerpos extraños o y protección, Ej.: estado de mal asmático, edema agudo
secreciones (vía aérea protegida). de pulmón, contusión pulmonar.
Los pacientes comprometidos críticamente, pueden c) Compromiso inminente o potencial de la vía aérea
presentar pérdida parcial o total de estos reflejos. Como se vió hasta ahora no se dudará en indicar la
El estado de inconsciencia o confusión, requiere la intubación en pacientes con trastornos de
utilización de cánulas orofaríngea o nasofaringea y apoyo mantenimiento, riesgo de aspiración o trastornos en la
con máscara y bolsa (alteraciones del mantenimiento). oxigenación y ventilación. Pero a veces sin tener
Estas medidas siempre son temporarias, ya que la ninguna de las causas precedentes existe un grupo de
ausencia de reflejos deglutorios que siempre pacientes que pueden requerir intubación.
acompaña a estos cuadros clínicos, aumenta el En este grupo es conveniente evaluar si su anatomía o
riesgo de aspiración ( vía aérea no protegida) fisiología podrían deteriorarse o para aquellos cuya mecánica
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CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
respiratoria podría alterarse en situaciones de lesiones Comenzando la oxigenación con máscara y codo-bolsa,
múltiples. Entre los casos mas comunes se pueden citar: en caso de ser necesaria la ventilación con presión
• Hematoma en región anterior del cuello, puede positiva, se realizará la maniobra de Sellick (presión
bruscamente producir una obstrucción de la vía aérea cricoidea) y de sospechar lesión de columna cervical
extrínseca y llevar a la asfixia. está indicada la estabilización alineada de la misma.
• Quemaduras y aspiración de fuego en vía aérea El desarrollo de este algoritmo nos permite comenzar a
superior. Signos positivos para ello son: las heridas por definir el camino en el cual va a transitar el paciente, según su
quemaduras en cara, párpados, labios, cabello, vello situación clínica; pensando en la gravedad de sus lesiones, el
nasal y pestañas, esputo con hollín y signos y síntomas compromiso hemodinámico existente y su deterioro potencial.
respiratorios como estridor, cambios en la voz, roncus, La vía aérea de emergencia tiene como pilar a la intubación
estertores, hipoxia, cianosis. de secuencia rápida (ISR), pero como es el algoritmo madre,
• Modalidad lesional y la suma de injurias leves, como permite a través de su ejecución decidir cual es el mejor
ocurre en el politrauma, que pueden terminar camino para desarrollar el manejo definitivo de la vía aérea.
comprometiendo al paciente por las numerosas lesiones. Posteriormente a esto el próximo paso es evaluar la
• Requerimiento potencial de procedimientos respiración del paciente.
quirúrgicos, diagnósticos, lavado peritoneal, etc. Si el paciente presenta:
• El estado denominado paciente combativo, ya sea Respiración agónica: Debemos declarar que
por trastornos primarios consecuencia de la injuria en estamos frente a una urgencia de vía aérea y realizar la
sí, TEC o como consecuencia de la asociación de intubación orotraqueal (IOT) sin fármacos.
consumo de alcohol y estimulantes que hacen Si por otro lado nuestro paciente tiene:
imposible el manejo del mismo. Respiración espontánea: Podemos evaluar o
• Derivación interhospitalaria terrestre o aérea, la predecir vía aérea dificultosa.
intubación previa es recomendable antes de ser Este es un paso clave donde la experiencia y el
trasladado con vía aérea inestable, pudiendo llegar a ser entrenamiento del médico de emergencias podrá predecir el
incontrolable durante el traslado. grado de dificultad. Si la evaluación de la vía aérea no arroja
• Pacientes que presentan alteraciones respiratorias, dificultad prevista pasaremos a la intubación de secuencia
estridor, tiraje, etc, si la condición del mismo rápida (ISR). Este paso es una opción que debe tomar
impresiona que puede deteriorarse con tiempo, la dentro de la sala de emergencia un operador bien entrenado.
indicación es la vía aérea temprana. La ISR es la mejor oportunidad de lograr tener éxito
• La decisión de intubar debe proceder al deterioro al intentar la intubación traqueal, pero también se puede
del paciente, es un error dejar al paciente expectante convertir en el mayor desastre si no se esta preparado y
(muerte por delante). se cuenta con métodos de rescate de la vía aérea por si
• Es recomendable intubar, manejar la ventilación falla la intubación.
por un periodo de tiempo y cuando se está seguro que Si continuamos analizando el algoritmo vemos que
el paciente puede manejarse solo, proceder a extubarlo luego se refiere al primer intento de intubación que
(anestesia de sostén). forma parte de la ISR o no.
Nos parece clave entonces definir que es un intento
ALGORITMO VÍA AÉREA de intubación: es la actividad ocurrida durante una
DE EMERGENCIA maniobra de laringoscopia. Observar las estructuras
Una vez definida la indicación de intubación, laringeas evaluando que la saturación no desciende del
continuamos evaluando al paciente en base a nuestro 90%, eso debe ser interpretado como un intento de
algoritmo general de vía aérea de emergencia. intubación. Esto no es un tema menor ya que a los 3
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Manejo de la Vía Aérea. CAPÍTULO 7
intentos fallidos declaramos fracaso de vía aérea. Pero como tal si fue realizado por un operador con el
hay otro ítem a evaluar en este intento y es que vale entrenamiento y la experiencia adecuada.
Algoritmo via aérea de emergencia. Farias D. - Risso J.: Vía Aérea en la Emergencia. Ed. de La Pluma Sur (Set. 2002)
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CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
INTUBACIÓN DE SECUENCIA Contraindicaciones
RÁPIDA (ISR) Es importante recalcar que no existen
contraindicaciones absolutas. La presencia de una vía
Definición
aérea dificultosa por si misma es una contraindicación
Es un método para lograr el control definitivo de la relativa para realizar la intubación de secuencia rápida
vía aérea, utilizado en pacientes que presentan riesgo (ISR). La experiencia y el entrenamiento en el manejo
especial de aspiración de contenido gástrico. Se lleva a de vía aérea por parte del equipo actuante y la
cabo luego de haber comprobado la existencia de una disponibilidad de medios del lugar de trabajo, permitirán
certeza razonable que la intubación será exitosa o contar si no es posible intubar, utilizar métodos alternativos de
con los métodos de rescate en el caso de considerar su rescate de la vía aérea para lograr el mantenimiento de
utilización en el algoritmo de vía aérea dificultosa. la oxigenación y ventilación.
PACIENTES CON RIESGO DE ASPIRACIÓN
Es primordial la evaluación del efecto cardiovascular
DE CONTENIDO GÁSTRICO de las drogas utilizadas en la ISR, especialmente en
• Estomago lleno (Menos de 8 hs. de ayuno) pacientes hemodinámicamente comprometidos.
• Traumatismos
• Embarazo Descripción de la técnica
• Obesidad Preparación:
• Ingesta incierta de alimentos El paciente debe ser evaluado cuidadosamente para
• Patología intraabdominal objetivar el grado de dificultad que presentara el
• Enfermedad esofágica procedimiento a realizar. De ser posible, el paciente debe
Para llevar a cabo la SRI se realiza una combinación encontrarse en un aérea del departamento de
de agentes hipnóticos de inducción seguido de forma emergencia con todo el equipamiento e instrumental
inmediata de una dosis de agentes relajantes adecuado y con personal adecuado para la situación.
musculares para inducir inconsciencia y parálisis El monitoreo cardiaco, el control de la tensión
muscular para lograr la intubación traqueal. arterial y la oximetría de pulso son los parámetros
La administración de estas drogas es precedida de una vitales que deben siempre registrarse.
fase de preoxigenación, que permite un periodo de apnea Luego debemos asegurar por lo menos una línea
manteniendo una saturación de oxigeno por encima del venosa con un catéter corto y lo mas grueso posible y
90% para lograr efectuar las maniobras de intubación corroborar su buen funcionamiento.
traqueal sin interponer ningún tipo de ventilación asistida Por supuesto evaluaremos la posibilidad de colocar
durante todo el proceso, a los fines de no causar almohada previamente para optimizar la posición de la cabeza
distensión gástrica y aumentar el riesgo de aspiración. o la estabilización manual axial en línea (MIAS) en caso de un
paciente traumatizado con sospecha de lesión cervical.
VENTAJAS DE LA INTUBACIÓN DE
SECUENCIA RÁPIDA (ISR) Preoxigenación
• El paso más rápido para lograr la vía aérea definitiva. Esta preoxigenación se realiza con mascara y bolsa
• Facilidad para realizar laringoscopia e intubación con reservorio, a una FiO2 del 100% para lograr la
traqueal máxima oxigenación tisular y que durante el tiempo de
• Adecuado manejo de la PIC en el paciente con apnea postinducción la saturación de oxigeno de la
TEC. hemoglobina no descienda por debajo del 90%.
• Control del paciente combativo La administración de oxigeno al 100% durante 5
• Facilitar procedimientos terapéuticos o diagnósticos minutos tiene la finalidad de intercambiar el
específicos nitrógeno del aire alveolar por oxigeno, aumentando
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Manejo de la Vía Aérea. CAPÍTULO 7
considerablemente el tenor del mismo a nivel Post-intubación
alveolar. Ello permite incrementar el nivel de Debemos inmediatamente confirmar si el
saturación de la hemoglobina y se refleje en la procedimiento se a llevado a cabo con éxito, para lo cual
saturación tisular. podemos utilizar diferentes métodos:
La combinación de estos factores permite Auscultación de ambos hemitorax, confirmando la
obtener un periodo significativo de apnea sin una correcta entrada de aire y ventilación pulmonar.
caída en la saturación. El tiempo transcurrido de Conservación, elevación o mantenimiento de la
apnea hasta el comienzo de la caída de la saturación saturación de oxigeno por encima del 90%.
varía significativamente de acuerdo a cada paciente Monitoreo de CO2.
y a la patología agregada. Cuantitativo: capnografía (CO2 espirado).
Colorimétrico: sistema colibrí, es un pequeño
Inducción y relajación muscular dispositivo que el operador puede tenerlo en el bolsillo y
Sin duda este es el paso más importante del colocarlo cuando realiza la intubación y observar la
procedimiento, el éxito del mismo dependerá en gran variación del color ante la presencia de CO2 expirado,
medida de cómo realizamos la preparación y oxigenación. este sistema también se utiliza para el transporte interno
En esta etapa se administra un agente de inducción y externo de los pacientes intubados. Dicho dispositivo
rápida que puede ser tiopental sódico de 1-4 mg/kg o solo nos permite descartar la intubación esofágica y/o
propofol 0.5-1 mg/kg. dosis necesaria para producir la extubación inadvertida y no realizar diagnóstico de
perdida de la conciencia. Seguidamente una dosis de ubicación de tubo endotraqueal (intubación bronquial).
relajantes musculares es aplicada con el objeto de lograr
una rápida parálisis muscular, habitualmente se utiliza un Fijación
relajante despolarizante de acción rápida como la La fijación del tubo endotraqueal parecería ser un tema
Succinilcolina a dosis de 1 mg/kg. de peso, también se menor, pero recordemos que una extubación accidental
acepta la utilización de un relajante de acción intermedia nos puede traer un grave problema. Tanto en el área de
como el vecuronio a dosis de 0.5 mg/kg. emergencias como en el trasladado del paciente debe
La adecuada velocidad de inyección y la titulación de las priorizarse la correcta fijación del tubo, que puede ser con
dosis, minimizan los efectos adversos de las drogas, sobre vendas y nudos, o con tela adhesiva o ambas.
todo en aquellos pacientes con compromiso hemodinámico.
Para resumir en este paso el paciente presenta URGENCIA DE VÍA AÉREA
perdida rápida de la conciencia y parálisis muscular. En esta circunstancia estamos frente a un paciente
con respiración agónica o en apnea, por lo cual la
Protección situación planteada es crítica y se debe actuar con
A partir del momento que el paciente pierde la decisión y rapidez.
conciencia debemos realizar la maniobra de Sellick Comenzaremos la oxigenación con ventilación con
(presión cricoidea), con una compresión firme sobre el mascara y bolsa con presión cricóidea tratando de lograr
cartílago cricoides para que selle el esófago al apoyarse una saturación de O2 por encima del 90%., se procede a
con el cuerpo de C6 y de esta manera se previene la realizar la laringoscopia e intubación orotraqueal sin la
aspiración de contenido gástrico que se produce por utilización de fármacos (hipnóticos y/o sedantes).
regurgitación. De no lograr mantener la saturación por encima del
Esta maniobra debe mantenerse durante todo el 90% o no tener éxito en la intubación del paciente se
procedimiento de ventilación a presión positiva, como declara fracaso de vía aérea.
así también durante la laringoscopia e intubación hasta
que el manguito se encuentre inflado.
MÓDULOS INTEGRADOS PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO | 61
CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
FRACASO DE VÍA AÉREA suficientemente largo para poder remover el fastrach
Cuando consideramos fracaso de vía aérea una vez logrado la intubación traqueal. No es necesaria
Existen dos situaciones bien definidas que la movilización cervical para su colocación, y por su
marcaran las opciones validas a elegir, pero en ambas estructura mas rígida nos permite una fácil fijación e
siempre debemos considerar que necesitamos ayuda inmovilización. Es importantísimo adquirir la
de otro profesional, generalmente algún integrante del experiencia tanto de su uso como de la elección de las
área de urgencias con entrenamiento en manejo de la via medidas que debemos utilizar. A diferencia de la LMA
aérea (medico anestesiólogo). es necesario una adecuada inducción anestésica y
La primera de ellas es el fallo en la intubación relajación muscular para optimizar la intubación
traqueal (no puedo intubar), aunque podemos traqueal.
continuar la oxigenación y ventilación pulmonar dentro
de parámetros aceptados (sat O2 >90%).
La segunda no solo suma el fallo en la intubación
traqueal sino además no podemos mantener una
adecuada oxigenación y ventilación pulmonar, ( no
puedo intubar, no puedo ventilar).
No puedo intubar
Independientemente del algoritmo elegido para
mantener la vía aérea definitiva a nuestro paciente, nos Fibrolaringoscopio
encontramos ante la imposibilidad de la intubación
• Métodos con fibra óptica
traqueal (tres intentos fallidos realizados por personal
La utilización de los métodos con fibra óptica en la
entrenado). Aquí dejaremos establecido nuestro
emergencia siempre ha requerido de un entrenamiento
fracaso transitorio de vía aérea. Por lo tanto nuestro
especial, además de contar con los elementos
primer paso será:
apropiados. Pero su uso es un hecho y tanto el
Intubación traqueal laringoscopio de Bullard como la fibra óptica flexible
a través de métodos especiales han permitido lograr el acceso traqueal en varios
• LMA –Fastrach pacientes con vía aérea dificultosa.
Es una alternativa distinta de la mascara laringea, que Los pacientes con injuria de la columna cervical se
además de poder ser usado como método de han visto favorecidos ampliamente por el uso de la fibra
mantenimiento nos permite lograr con mas éxito que su óptica debido al escaso movimiento cervical necesario
antecesor la colocación de un tubo especial, flexible, para lograr la IT.
espiralado, con un ID hasta 8.0 como máximo, y lo No podemos dejar de mencionar que estos métodos
especiales de mantenimiento de la vía aérea que nos
permiten a veces lograr la Intubación traqueal, tienen
sus indicaciones y no siempre pueden ser utilizados en
todas las emergencias de vía aérea. Los traumatismos
maxilo-faciales con sangrado activo de vía aérea, los
desplazamientos de las estructuras hipofaringeas
ocurridas por traumatismos o lesiones directas
dificultan su colocación y sobretodo mantener una
Máscara Frastach con tubo de Brain ventilación adecuada.
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Manejo de la Vía Aérea. CAPÍTULO 7
Si hemos recurrido a estos métodos especiales de Combitube: Es un tubo de doble luz que permite
intubación y todavía no logramos vía aérea definitiva, ser posicionado tanto en la luz esofágica como en la
continuaremos la ventilación y oxigenación pensando traqueal, cuya característica mas saliente es la
que nuestro único camino válido será la vía aérea prescindibilidad de la laringoscopia en su uso,
quirúrgica definitiva en quirófano. utilizado en el prehospitalario, la sala de urgencias, y
en quirófano tanto para RCP, pacientes
No puedo intubar, traumatizados y en los declarados vía aérea
no puedo ventilar dificultosa. Su fácil colocación,
Hemos declarado la imposibilidad de intubación traqueal independientemente de la posición final del tubo,
(tres intentos por medico especializado) y las posibilidades permite al insuflar el manguito distal (traqueal o
de oxigenación y ventilación cada vez son mas limitadas. No esofágico) y el proximal (faringeo) aislar la vía
logramos mantener la Sat O2 >90%, las maniobras básicas digestiva de la vía aérea, previniendo la aspiración
reevaluadas nos resultan insatisfactorios para mantener una bronquial y logrando una adecuada ventilación a
vía aérea permeable y adecuada oxigenación y ventilación presión positiva. Se dificulta su colocación en
pulmonar. Por lo tanto nuestro siguiente paso será: pacientes conscientes y en aquellos con reflejos
faringeos activos.
La utilización de
métodos especiales de ventilación
Mascara laríngea (LMA): Independientemente de las
clasificaciones de Malampatti y Comarck y Lehane, la
mascara laringea nos ha permitido contar con uno de los
métodos mas útiles para manejar la vía aérea en situaciones
críticas. Debemos tener presente que para su mejor
colocación es necesario una adecuada sedación
Combitube
acompañada de analgesia tópica de la orofaringe, pero en
algunas situaciones no alcanza con esta técnica y debemos
Cánula orofaringea (COPA): presenta la ventaja de
abolir los reflejos faringeos mediante una inducción
su rápida colocación como una cánula de Guedel, su
anestésica y a veces recurrir a la relajación muscular. Tener
manguito de alto volumen de llenado y baja presión
presente que la elección del número adecuado de LMA,
distribuye uniformemente las presiones y evita las
favorece su colocación como así también la correcta
perdidas de flujo permitiendo un eficaz sellado de la
ventilación del paciente. Su utilización en situaciones
cavidad orofaringea, logrando una ventilación a presión
especiales de rescate ha permitido su incorporación en el
positiva con mayor eficacia.
manejo prehospitalario de la vía aérea en la emergencia.
COPA
Máscara laríngea
MÓDULOS INTEGRADOS PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO | 63
CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
Tubo laringeo: es una nueva alternativa en el hipercapnia su consecuencia. Es una vía alternativa
manejo de la ventilación y mantenimiento de la via de ventilación rápida de lograr. Las lesiones
aerea, presenta la ventaja de su colocación a ciegas. El específicas de la region anterior del cuello
manguito esofágico bloquea la entrada al esófago y normalmente dificultan su localización. La punción
reduce la insuflación gástrica en la ventilación, el cricotiroidea es un procedimiento relativamente
manguito faringeo estabiliza el tubo y bloquea la sencillo, pero la falta de entrenamiento pueden
nasofaringe y orofaringe. complicar su acceso en la urgencia.
Actualmente contamos con set para punción
cricotiroidea que permiten su mejor fijación y sistemas
de ventilación jet con manómetros específicos para
lograr presiones de oxigeno suficientes para ventilar de
acuerdo al peso aproximado de cada paciente, y evitar
una de las complicaciones de estos métodos que es el
barotrauma, sobre todo en pacientes pediatricos.
Sistemas a utilizar para la
Tubo laringeo
ventilación jet transtraqueal (VJTT)
Algunos pueden ser fáciles de armar y con
Métodos de rescate: elementos disponibles en quirófano o en el shock-
vías quirúrgicas room de la guardia, otros, son sistemas sumamente
No cabe ninguna duda que estamos ante un fracaso efectivos pero más costosos. Los describiremos en
de vía aérea. No tenemos tiempo de repetir algoritmos orden de eficacia para la oxigenación.
nuevos, solo actuar para lograr restaurar la Uno de ellos consiste en un inyector de ventilación
oxigenación necesaria para el soporte vital. jet (pistola inyectora o manujet) con un regulador de
La punción de la membrana criocotiroidea y presión (el cual debe ser de 50 psi). La gran ventaja
la ventilación jet transtraqueal, nos permitirán de este sistema es minimizar la complicación más
mantener una oxigenación compatible con la vida, temida: el barotrauma (con mayor incidencia en
pero el tiempo real no supera los 30 a 40 minutos. La pacientes pediátricos). La presencia o ausencia del
retención de CO2 el la causa principal y la regulador de presión en el sistema consiste en tener
una conexión diferente entre la fuente de oxígeno
proveniente de la pared y las mangueras de aire hacia el
inyector jet.
Manujet
Sitio de punción
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Manejo de la Vía Aérea. CAPÍTULO 7
El sistema más económico utilizado en la sala de La utilización de estos métodos especiales de rescate,
emergencias o en situación de campo, consiste en una como su nombre lo indica nos permiten mantener
guía de suero (perfus) donde el extremo distal se oxigenado y con vida a nuestro paciente por términos
inserta en la cánula o cateter de punción cricotiroidea y cortos que sin duda tendrán su finalidad poder alcanzar
el extremo restante se acopla a una manguera de PVC una vía aérea quirúrgica definitiva en quirófano.
conectado a la fuente de oxígeno (tubo de O2 con
flujómetro a 12/15 l/min). La ventilación se efectúa en
ritmo de 1-4 (1 segundo inspiratorio, 4 segundos
espiratorios), ocluyendo en el orificio lateral (sitio de
administración de soluciones IV) sin el acople de látex.
Cricotirotomía quirúrgica A
Incisión de la membrana: debe realizarse un corte transversal
de 1.5 a 2 mm. de longitud en su tercio inferior.
ADAPTACIÓN DE ELEMENTOS
PARA VENTILACIÓN TIPO JET TRANSTRAQUEAL
La cricotirotomia quirúrgica o cricotiroideotomía
es una técnica de urgencia que nos permite lograr
introducir un tubo de ID 6.0 con manguito insuflable a
fines de poder ventilar y no retener CO2, mejorando la
calidad de la ventilación pulmonar. Existen introductores
especiales de varias medidas y ajustables para determinar
una vía definitiva, y además se adaptan muy bien a todos
Cricotirotomía quirúrgica B
los sistemas de ARM, con lo cual la ventilación se Inserte el mango del bisturí a través de la incisión de la
mejora significativamente. De gran utilidad en pacientes membrana y rótelo 90º para abrir la vía aérea.
con lesiones maxilo-faciales y sangrado activo en
cavidad oral, como así también cuando existe lesión
directa de estructuras laringeas.
Generalmente su técnica es aplicada por cirujanos,
mientras nosotros tratamos de proporcionar asistencia
respiratoria de urgencia a estos críticos pacientes, pero
la decisión de aplicarla es estrictamente nuestra, por lo
cual es muy importante que comprendamos la
necesidad de actualizarnos en ella y su aplicación en la
emergencia de la vía aérea.
MÓDULOS INTEGRADOS PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO | 65
CAPÍTULO 7. Manejo de la Vía Aérea
Algoritmo fracaso de via aérea de emergencia. Farias D. - Risso J.: Vía Aérea en la Emergencia. Ed. de La Pluma Sur (Set. 2002)
66| MÓDULOS INTEGRADOS PARA LA ATENCIÓN DEL TRAUMATIZADO
