Nombre: Ezequiel________________________Apellido: Villa__________________________
CARACTERIZACION SOCIO-DEMOGRAFICA
No. de muestra: 2 Fecha (dd/mm/ aaaa): Edad: 52 años Género:
04/03/2025 F_ MX
Lugar y Fecha de Estado Civil: Soltero(a) Grupo Étnico: Nivel Educativo: Ninguno
Nacimiento: Casado(a) X Afrodescendiente
(dd/mm/aaaa/): Viudo(a) Mestizo X Primaria ____
Cali, 15/08/1972 Divorciado(a) Indígena Secundaria X
Unión Libre Otro: Técnica
Cual Universitario
Posgrado
Lugar de Residencia: Zona de Residencia: Estrato: Régimen de Salud:
Rural Urbana X Contributivo X
Dpto. _Bogotá____ 0 _1_ 2_ 3 X 4 Subsidiado
5__6 Ninguno
Peso: 88 Kg Talla: 1.79cm Temperatura: ___38°_______
EXAMEN FISICO
CONSUMO DE TABACO
1. ¿A lo largo de su vida a consumido tabaco (cigarrillos, habanos,
etc.)? SI NO X
Si su respuesta es NO pase a la pregunta número 8, si su respuesta es SI por favor conteste las siguientes
preguntas:
2. ¿Qué edad tenía cuando empezó a fumar? Años
3. ¿Continúa fumando en la actualidad? SI NO
4. ¿Si ya dejo de fumar por favor indique hace cuánto tiempo? Años:
Meses:
1 a 2 veces al año:
5. ¿Con que frecuencia fuma o fumaba 1 a 2 veces al mes:
(Cigarrillos, habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.)? 1 a 3 veces a la semana:
A diario o casi a diario:
5 o menos: _____
6. ¿Cuantos cigarrillos fuma o fumaba al día?:
6 a 15: ____
16 o más:
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7. ¿Usualmente cuando usted fuma lo hace con el cigarrillo
invertido? SI NO
FUMADOR PASIVO
8. ¿Ha estado expuesto constantemente a humo de tabaco debido
a personas que fuman en su presencia? SI X NO
Si su respuesta es NO pase a la pregunta número 12. Si su respuesta es SI por favor conteste las siguientes
preguntas:
9. ¿Durante cuánto tiempo ha estado o estuvo expuesto? Meses: 2
Años: 10
10. ¿Hasta hace cuánto tiempo estuvo expuesto? Actualmente:
Hace menos de 1 año:
Hace 1 – 5 años:
Hace 6 – 10 años:
Hace más de 10 años: X
11. ¿Cuántos días a la semana se exponía o se expone al humo 1 2 3 4 5X 6 7
del tabaco? Menos de 1 día a la semana:
CONSUMO DE ALCOHOL
12. ¿A lo largo de su vida a consumido bebidas alcohólicas
(cerveza, vino, licores, destilados, etc.)? SI NO X
Si su respuesta es NO pase a la pregunta número 20. Si su respuesta es SI por favor conteste las siguientes
preguntas:
13. ¿Qué edad tenía cuando empezó a consumir bebidas
alcohólicas? Años
Menos de 5 veces al año: _____
De 5 a 12 veces al año: ____
14. Frecuencia con la que consume o consumía bebidas De 1 a 3 veces al mes: _____
alcohólicas: De 1 a 3 veces por semana: ___
más de 3 veces por
semana:
15. ¿Continúa consumiendo bebidas alcohólicas en la actualidad? SI NO
16. ¿Si ya NO consume por favor indique hace cuánto tiempo? Meses: Años:
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