CUESTIONARIO ACERCA DE PROBLEMAS EN LOS ORGANOS DE LA LOCOMOCIÓN
Fecha:_______________ Sexo: F___ Año Peso:______ Talla:_______
_ M___ nacimiento:________________ _
¿Cuánto tiempo lleva realizando el mismo tipo de trabajo? Años:____ Meses:____
En promedio, ¿cuántas horas a la semana trabaja? Horas:____
PROBLEMAS EN EL APARATO LOCOMOTOR
Para ser respondido por todos
¿En algún momento durante los últimos 12 meses,
ha tenido problemas (dolor, molestias, disconfort)
en:
Cuello No Si
Hombro No Si Izq.
Der.
Codo No Si Izq.
Der.
Muñeca No Si Izq.
Der.
Espalda alta (región dorsal) No Si
Espalda baja (región No Si
lumbar
Una o ambas caderas / No Si
piernas
Una o ambas rodillas No Si
Uno o ambos tobillos / pies No Si
Vigilancia a la salud de los trabajadores
Para ser respondido solo por aquellos que han presentado problemas durante los últimos 12
meses
¿En algún momento durante los ¿Ha tenido problemas en
últimos 12 meses ha tenido cualquier momento de estos
impedimento para hacer su últimos 7 días?
trabajo normal (en casa o fuera
de casa) debido a sus molestias?
Cuello No Si No Si
Hombro No Si No Si
Codo No Si No Si
Muñeca No Si No Si
Espalda alta (región No Si No Si
dorsal)
Espalda baja (región No Si No Si
lumbar
Una o ambas caderas / No Si No Si
piernas
Una o ambas rodillas No Si No Si
Uno o ambos tobillos / pies No Si No Si
En caso de que sus actividades contemplen actividades de carga
continua (todos los días) favor de contestar con un círculo las
siguientes preguntas:
COLUMNA LUMBAR (Espalda baja)
1. ¿Alguna vez ha tenido problemas en la parte baja de la No Si
espalda (molestias, dolor o disconfort)?
Si respondió “NO” a la pregunta 1, entonces NO responda las preguntas 2 a la 8
2. ¿Ha sido hospitalizado por problemas en la parte baja de la No Si
espalda?
3. ¿Alguna vez ha tenido que cambiar de trabajo o deberes No Si
debido a problemas en la espalda baja?
0 días
4. ¿Cuál es el tiempo total que ha tenido problemas en la 1 - 7 días
espalda baja durante los últimos 12 meses? 8 - 30 días
Más de 30 días
Todos los días
Si usted respondió “0 días” en la pregunta 4, entonces NO responda las preguntas
5 a la 8
5. ¿Los problemas de la parte baja de la espalda le han hecho
reducir su actividad durante los últimos 12 meses?
a) ¿Actividad laboral (en No Si
casa o fuera de casa)? No Si
b) ¿Actividad de ocio?
0 días
6. ¿Cuál es el tiempo total que los problemas de espalda baja
1 - 7 días
le han impedido hacer su trabajo normal (en casa o fuera de
8 - 30 días
casa) durante los últimos 12 meses?
Más de 30 días
Todos los días
7. ¿Ha sido atendido por un médico, fisioterapeuta, u otra
No Si
persona por problemas en la parte baja de la espalda durante
los últimos 12 meses?
8. ¿Ha tenido problemas de espalda baja en algún momento No Si
durante los últimos 7 días?
CUELLO
1. ¿Alguna vez ha tenido problemas en la parte baja del No Si
cuello (molestias, dolor o disconfort)?
Si respondió “NO” a la pregunta 1, entonces NO responda las preguntas 2 a la 8
2. ¿Ha sido hospitalizado por problemas del cuello? No Si
3. ¿Alguna vez ha tenido que cambiar de trabajo o deberes No Si
debido a problemas de cuello?
0 días
4. ¿Cuál es el tiempo total que ha tenido problemas en el 1 - 7 días
cuello durante los últimos 12 meses? 8 - 30 días
Más de 30 días
Todos los días
Si usted respondió “0 días” en la pregunta 4, entonces NO responda las preguntas
5 a la 8
5. ¿Los problemas del cuello le han hecho reducir su
actividad durante los últimos 12 meses?
a) ¿Actividad laboral (en No Si
casa o fuera de casa)? No Si
b) ¿Actividad de ocio?
0 días
6. ¿Cuál es el tiempo total que los problemas de cuello le han
1 - 7 días
impedido hacer su trabajo normal (en casa o fuera de casa)
8 - 30 días
durante los últimos 12 meses?
Más de 30 días
Todos los días
7. ¿Ha sido atendido por un médico, fisioterapeuta, u otra
No Si
persona por problemas en el cuello durante los últimos 12
meses?
8. ¿Ha tenido problemas de cuello en algún momento No Si
durante los últimos 7 días?
HOMBROS
1. ¿Alguna vez ha tenido problemas en la parte baja de los No Si
hombros (molestias, dolor o disconfort)?
Si respondió “NO” a la pregunta 1, entonces NO responda las preguntas 2 a la 8
2. ¿Ha sido hospitalizado por problemas de los hombros? No Si
3. ¿Alguna vez ha tenido que cambiar de trabajo o deberes No Si
debido a problemas de los hombros?
0 días
1 - 7 días
4. ¿Cuál es el tiempo total que ha tenido problemas en los
8 - 30 días
hombros durante los últimos 12 meses?
Más de 30 días
Todos los días
Si usted respondió “0 días” en la pregunta 4, entonces NO responda las preguntas
5 a la 8
5. ¿Los problemas de los hombros le han hecho reducir su
actividad durante los últimos 12 meses?
a) ¿Actividad laboral (en No Si
casa o fuera de casa)? No Si
b) ¿Actividad de ocio?
0 días
6. ¿Cuál es el tiempo total que los problemas de los hombros
1 - 7 días
le han impedido hacer su trabajo normal (en casa o fuera de
8 - 30 días
casa) durante los últimos 12 meses?
Más de 30 días
Todos los días
7. ¿Ha sido atendido por un médico, fisioterapeuta, u otra
No Si
persona por problemas en los hombros durante los últimos
12 meses?
8. ¿Ha tenido problemas de los hombros en algún momento No Si
durante los últimos 7 días?
