Programmes d'échanges
DOSSIER D’INSCRIPTION
Programme d'échanges - année universitaire 20 -20
I - Identité de l’étudiant photo à coller
NOM : ............................................................................................................................ Mme Mlle M.
Prénom(s) : ...................................................................................................................................................................
Date de naissance : / /19_ _ Lieu de naissance
Ville : .................…............Pays :..........…....................
Code postal :..................................................................
Nationalité : ...............................................................
Adresse permanente :
.................................................................................
: ( ) .....................................................................
.................................................................................
Fax : ( ) ....................................................................
Code postal :.........................................................
e-mail : ..............................….........................................
Ville :............................................................….....
Pays : ............................................................…....
Personne à contacter en cas d’urgence : .........................................................................................................
: ( ) ............................................................................
Fax : ( ) ...........................................................................
e-mail : ................................…… .........................................
II - Programme d’échange
ERASMUS ASIE
Canada USA
Amérique Latine Autre
III - Etablissement d’origine
Nom de l’établissement : .........................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Adresse complète : .................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Rue ..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Code Postal .............................................................................................................................
Ville .....................................................................................Pays ...................................................................................
IV - Etudes poursuivies dans votre établissement d’origine
Domaine(s) d’études : .............................................................................................................
Faculté(s) : ..............................................................................................................................
Département(s) : .....................................................................................................................
Diplôme(s) obtenu(s) : .............................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Diplôme(s) préparé(s) cette année : ........................................................................................
V - Etudes envisagées à l’U.C.O. en 20 / 20
Domaine(s) d’études : .............................................................................................................
Durée du séjour : ........................................ mois
1°semestre (septembre-janvier) :
2°semestre (février-mai) :
Date d’arrivée à l’U.C.O : / /
Date de départ de l’U.C.O : / /
Veuillez préciser les coordonnées du responsable académique des échanges dans
votre établissement :
Mme Mlle M.
NOM : .................................................................
Prénom : ............................................................
: ( ) .........................................................
Fax : ( ) ........................................................
e-mail : ................................................................ ....................................……
Veuillez préciser les coordonnées de la personne à qui l'UCO doit envoyer votre
relevé de notes après votre séjour :
Mme Mlle M.
NOM : .................................................................
Prénom : ............................................................
: ( ) .........................................................
Fax : ( ) ........................................................
e-mail : ................................................................ ....................................……
Joindre à ce dossier :
1 photo d'identité
la copie de votre pièce d'identité
la copie de votre carte européenne d'assurance maladie
(pour les ressortissants européens)
Dossier à envoyer à l'adresse suivante :
Dates limites
Université Catholique de l'Ouest
Programmes d'échanges - 31 mai pour une inscription
Béatrice Bernard-Gay au 1er semestre
3 Place André Leroy
BP 10808 - 30 novembre pour une
F- 49008 ANGERS CEDEX 01 inscription au 2nd semestre
FRANCE
PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION DE L'UCO :
Dossier reçu le :
Vérifié par : Code classement :
Document "logement" oui non envoyé au service du logement le :
Lettre d'invitation oui non envoyée le :
e-mail d'accueil oui non envoyé le :
NOTES :
Les rubriques accompagnées d'un astérisque* n'ont pas un caractère obligatoire. Certaines de ces informations pourront être
transmises, sauf opposition de votre part manifestée en cochant la case ci-contre
Votre droit d'accès et de rectification aux informations prévu par la loi du 6 janvier 1978 pourra être exercé auprès de :
UCO- Centre de Ressources Informatiques Analyse et Développement
3 place André Leroy
49000 Angers
