Scribd
Unggah
1K tayangan1 halaman

Kp. GN Tugu Rt/Rw:004/005: Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Sebagai Pasangan Suami Isteri

Surat pernyataan ini menyatakan bahwa Agus Rohimat dan Asep Hidayat adalah pasangan suami istri yang sah, dan bahwa Winingsih adalah istri dari Asep Hidayat. Agus Rohimat menyatakan akan bertanggung jawab secara hukum jika pernyataannya terbukti tidak benar.

Diunggah oleh

kitalagi03
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
1K tayangan1 halaman

Kp. GN Tugu Rt/Rw:004/005: Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran Sebagai Pasangan Suami Isteri

Surat pernyataan ini menyatakan bahwa Agus Rohimat dan Asep Hidayat adalah pasangan suami istri yang sah, dan bahwa Winingsih adalah istri dari Asep Hidayat. Agus Rohimat menyatakan akan bertanggung jawab secara hukum jika pernyataannya terbukti tidak benar.

Diunggah oleh

kitalagi03
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

F-2.

04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : AGUS ROHIMAT
…………………………………………………………………………………..
NIK : 3203311708890001
…………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir...............................................................................................:
CIANJUR, 17-08-1989 .
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
…………………………………………………………………………………..
Alamat : kp. gn tugu Rt/Rw:004/005
…………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa :
Nama ASEP HIDAYAT
...............................................................................................: .
NIK : 3216190304980004
…………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : BEKASI, 03-04-1998
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
…………………………………………………………………………………..
Alamat : kp.gn tugu Rt/rw:004/005
…………………………………………………………………………………..

adalah suami / isteri*) dari :


Nama : WINI YUNINGSIH
…………………………………………………………………………………..
NIK : 3203156405940003
…………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 24-05-1994
…………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
…………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp.gn tugu Rt/Rw:004/005
…………………………………………………………………………………..

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : 3216192401220018


……………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Cianjur, 26 maret
...................2024
Saksi I, Saya yang menyatakan,

IKA SARTIKA
(…………………...………….) …………………………………….
NIK. ………......………………
3203154107900006

Saksi II,

(…………………...………….)
MAULANA ANDY WINATHA
317102028970003
NIK. ………......………………

Anda mungkin juga menyukai