Wikipedysta:Mrug/brudnopis6

Większość pacjentów z sarkoidozą płucną nie wymaga leczenia, zostaje uzyskana spontaniczna remisja. Do tej grupy kwalifikują pacjenci:

• bezobjawowi z radiologicznym stadium 1 choroby - około 60-80% spontanicznych remisji.
• bezobjawowi z radiologicznym stadium 2 choroby oraz prawidłową lub nieznacznie obniżoną funkcją płuc (niewielka obturacja lub restrykcja w badaniach czynnościowych płuc przy prawidłowej wymianie gazowej). Tacy pacjenci powinni być obserwowani przez 3-6 miesięcy w celu zaobserwowania ewentualnej progresji. Wśród tej grupy pacjentów u około 50-60 % zostaje uzyskana spontaniczna remisja.
• bezobjawowi z radiologicznym stadium 3 choroby oraz prawidłową lub nieznacznie obniżoną funkcją płuc. Tacy pacjenci powinni być obserwowani przez 3-6 miesięcy w celu zaobserwowania ewentualnej progresji. Wśród tej grupy pacjentów u mniej niż 30% zostaje uzyskana spontaniczna remisja. Większość z nich będzie wymagała włączenia leczenia.

Każdy pacjent powinien być oceniony indywidualnie, nie istnieją narzędzia umożliwiające wcześniejszą ocenę pod kątem spontanicznej remisji czy wystąpienia progresji. Dobre wyniki testów czynnościowych i radiologicznych mogą nie pokrywać się z objawami zgłaszanymi przez pacjenta. Uważa się, że do strategii wstrzymywania się od leczenia predysponowani są pacjenci ze stadium 1 choroby, zwłaszcza z obecnością rumienia guzowatego, bezobjawowi czy pochodzenia europejskiego. Niekorzystnie rokują osoby objawowe (zwłaszcza z dusznością), z zajęciem wielu narządów, z zaawansowanymi zmianami radiologicznymi, z pozapłucną chorobą zajmującą skórę, kości lub stawy (zwłaszcza u pacjentów powyżej 30 roku życia) oraz z afrykańskim pochodzeniem (jedynie 12% w stadium 1 wykazuje szybką remisję).

Wcześniejsze włączenie leczenia (typowo glikokortykosteroidy) może wiązać się z występowaniem uciążliwych efektów ubocznych terapii. Sugeruje się również, że wczesne włączenie sterydów może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby po uzyskaniu remisji.

Bezwzględnymi wskazania do rozpoczęcia leczenia są:

• objawy choroby
• pogarszająca się funkcja płuc, stwierdzana w badaniach kontrolnych wykonywanych co 3-6 miesięcy:
  • spadek TLC o 10 procent lub więcej
  • spadek FVC o 15 procent lub więcej
  • spadek DLCO o 20 procent lub więcej
  • pogorszenie parametrów gazometrycznych, np. spadek saturacji tlenu o 4 procent lub więcej w spoczynku lub podczas wysiłku
• progresja zmian radiologicznych pod postacią nasilenia zmian śródmiąższowych, wystąpienia jam, progresji zmian o typie "plastra miodu" lub wystąpienia objawów nadciśnienia płucnego
• zajęcie narządu wzroku, układu nerwowego, mięśnia sercowego lub nerek
• hiperkalcemia

Czasami choroba jest na tyle nasilona, że włącza się leczenie bez czekania na ewentualne pogorszenie funkcji płuc lub obrazu radiologicznego. Tacy pacjenci mają zazwyczaj nasilone objawy, wartości FVC lub FEV1 poniżej 70% wartości należnej, DLCO poniżej 60% wartości należnej, saturację poniżej 90% oraz nasilone zmiany radiologiczne.

Leczenie choroby ma na celu opanowanie reakcji zapalnej oraz prewencja przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian narządowych (np. zwłóknienia płuc) przy zminimalizowaniu nieporządanych efektów terapii. Ze względu na nieznaną etiologię choroby, nie istnieje leczenie przyczynowe. W terapii stosuję się zazwyczaj glikokortykosteroidy. Przy oporności na leczenie lub przy nietolerancji leku próbuje się stosować leczenie alternatywne (leki immunosupresyjne, cytotoksyczne, przeciwmalaryczne i inne).

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy (GKS) stosuje się zazwyczaj w zmniejszających dawkach przez około 12 miesięcy, dłużej jeśli występuje nawrót objawów lub zmian radiologicznych.

Dokładny mechanizm działania GKS w sarkoidozie jest nieznany. Uważa się, że działają one poprzez wpływ na regulację odpowiedzi zapalnej na poziomie genowej oraz niezależnej od genomu transdukcji sygnału na poziomie limfocytów i pęcherzykowych makrofagów.

W trakcie terapii GKS należy monitorować pacjenta pod kątem efektów ubocznych terapii. W związku z endogenną produkcją witaminy D przez ziarniniaki, w razie wystąpienia cech osteoporozy nie zaleca się suplementacji wapnia z uwagi na ryzyko wystąpienia hiperkalcemii. Stosuje się wtedy alendronian.

Leczenie początkowe

Początkowo stosuje się doustnie prednizon w dawce dobowej 0,3-0,6 mg/kg masy ciała (zazwyczaj 20-40 mg/dobę), w zależności od nasilenia choroby. U pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową lub współistniejącym zajęciem serca, układu nerwowego, narządu wzroku możliwe jest zwiększenie dawki początkowej do 80-100mg/dobę. Leczenie w takiej dawce kontynuuje się przez 4-6 tygodni (4-12 tygodni w przypadku zwiększonej dawki), a następnie dokonuje oceny pacjenta z wykonaniem badania radiologicznego i badań czynnościowych płuc. Jeżeli została uzyskana stabilizacja lub poprawa, dawkę prednizonu stopniowo się obniża - o 5-10 mg co 4-8 tygodni do dawki podtrzymującej, która wynosi 0,2-0,4 mg/kg masy ciała (zazwyczaj 10-20 mg/dobę). Jeśli nie uzyskano poprawy, kontynuuje się dawkę początkową przez następne 6 tygodni.

Leczenie podtrzymujące

Uważa się, że dawka 10-20 mg prednizonu/dobę stabilizuje chorobę. W trakcie terapii pacjent powinien być oceniany co około 4-12 tygodni. Terapię podtrzymującą kontynuuje się przez co najmniej 6-8 miesięcy, tak żeby całkowity czas leczenia wynosił około 1 roku. Okresowo, w razie nawracających objawów, można zwiększyć dawkę o 10-20 mg na 2-4 tygodnie.

U większości pacjentów udaje się zakończyć leczenie po roku. U około 1/3 dochodzi do wznowy i wymagają oni ponownego włączenia leczenia. U niewielkiej grupy pacjentów istnieje konieczność przewlekłego leczenia podtrzymującego w celu kontroli objawów.

W razie wystąpienia wznowy w czasie przyjmowania zredukowanej dawki GKS należy zwiększyć dawkę do ostatniej efektywnej i kontynuować przez następne 3-6 miesięcy. Jeśli po tym czasie nie uzyskano poprawy dawkę zwiększa się do dawki początkowej (20-40 mg/dobę) i kontynuuje do czasu uzyskania poprawy. Jeśli wznowa nastąpiła po całkowitym odstawieniu leczenia, ponowną dawkę prednizonu rozpoczyna się od dawki początkowej.

Odpowiedź na leczenie

Jako dobrą odpowiedź na leczenie GKS określa się:

• redukcję objawów (zwłaszcza duszności, kaszlu, krwioplucia, bólu w klatce piersiowej, zmęczenia)
• zmniejszenie lub całkowite ustąpienie zmian radiologicznych
• poprawę funkcji płuc:
  • zwiększenie FVC lub TLC o 10-15 procent
  • zwiększenie DLCO o 20 procent
  • zwiększenie ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej o 4 mmHg

Stabilizacja obrazu radiologicznego przez dłuższy czas (3-6 miesięcy) powinna być również brana pod uwagę jako pozytywna odpowiedź na terapię. Pacjenci, którzy wykazują stabilną poprawę przez okres przynajmniej 1 roku po zakończeniu terapii mają małe ryzyko wznowy.

Niepowodzenie leczenia:

• spadek FVC lub TLC o 10 procent lub więcej
• nasilenie zmian radiologicznych, zwłaszcza występowanie jam, obszarów "plastra miodu", cech nadciśnienie tętniczego
• spadek saturacji w spoczynku lub podczas wysiłku

Monitorowanie poziomu ACE nie jest zalecane do oceny przebiegu choroby.

Wziewne glikokortykosteroidy

Wziewne GKS (budezonid w dawce 800 - 1600 µg dwa razy na dobę lub inny steryd w ekwiwalentnej dawce) można zastosować u pacjentów z kaszlem jako dominującym objawem (z obecnością lub bez obecności nadreaktywności oskrzeli), w stadium 1 i 2 z niewielkimi objawami i nieprawidłowościami w badaniach czynnościowych płuc oraz jako alternatywę dla przewlekle podawanych małych dawek prednizonu. Leczenie można zakończyć po 4-8 tygodniach jeśli nie zaobserwowano poprawy.

Leczenie hiperkalcemii

Leczenie hiperkalcemii w przebiegu sarkoidozy polega głównie na leczeniu choroby podstawowej. Ponadto, postuluje się zmniejszenie podaży wapnia (nie więcej niż 400 mg/dobę) oraz szczawianów, eliminację suplementów witaminy D, unikanie ekspozycji na słońce. W leczeniu farmakologicznym stosuje się GKS i bisfosfoniany. Przy braku odpowiedzi na sterydy skuteczny może być ketokonazol (zahamowanie produkcji kalcytriolu) lub leki przeciwmalaryczne (chlorochina, hydroksychlorochina).

Tiazydy, stosowane zazwyczaj w prewencji kamicy nerkowej u osób z hiperkalciurią (zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem), są przeciwwskazane w sarkoidozie z uwagi na możliwość nasilenia hiperkalcemii.