PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Como gosta de ser chamado (a) _____________________________________
Data de Nascimento ____/______/_______
RG ____________________________________ Órgão expedidor __________
CPF ____________________________________
Gênero _______________________
Naturalidade ___________________ Nacionalidade ____________________
Estado Civil __________________________________
Profissão ____________________________________
Endereço Residencial ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Endereço Profissional ______________________________________________________
________________________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa Principal e Evolução da Doença Atual
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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História Médica
Faz tratamento médico Sim () Não ( )
Por quê?
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Quando fez seu último tratamento médico
______________________________________
Por quê?
________________________________________________________________
Tem alergia ou sensibilidade a algum medicamento/alimento? Sim ( ) Não ( ) Não
sei ( )
Se sim, qual?
____________________________________________________________
__________________________________________________________________
______
Atualmente está tomando algum medicamento? Sim ( ) Não( )
Se sim, qual o nome da medicação? Por quê?
__________________________________
__________________________________________________________________
______
Já tomou antibiótico Sim ( ) Não( )
Se sim, qual? ____________________ Por quê?
________________________________
Já tomou anti-inflamatório? Sim ( ) Não( )
Se sim, qual? ____________________ Por quê?
________________________________
Já tomou analgésico? Sim ( ) Não( )
Se sim, qual? ____________________ Por quê?
________________________________
Possui alguma doença ou alguma alteração clínica? Sim ( ) Não( )
Se sim, qual?
____________________________________________________________
Foi hospitalizado ou submeteu-se à (s) cirurgia (s)? Sim ( ) Não( )
Se sim, quando?
__________________________________________________________
Por quê?
________________________________________________________________
Recebeu transfusão de sangue? Sim ( ) Não( )
Se sim, quando?
__________________________________________________________
Por quê?
________________________________________________________________
Questionário de Saúde
Gravi Hipert Hepati Problemas
dez/ ensã te gástricos
lacta o
ção
Cardi Tuber IST Psicológic
opati culos o
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Bron Asma Colest Sinusite
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Ane Rinite Proble Coagulaçã
mia mas o
articul
ares
Diab Renal HIV
etes
Outros
__________________________________________________________________
Antecedentes familiares
____________________________________________________
__________________________________________________________________
______
História Odontológica
Quando foi realizado o último tratamento odontológico
____________________________
Já abandonou algum tratamento odontológico? Sim ( ) Não( )
Por que?
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Já recebeu anestesia no tratamento odontológico? Sim ( ) Não( )
Teve alguma reação?
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Hábitos de Higiene Oral
Com que frequência escova os dentes?
_______________________________________
Qual creme dental utiliza?
__________________________________________________
Faz uso do fio dental? Sim ( ) Não( )
Faz bochecho de alguma solução? Sim ( ) Não( )
Se sim, qual?
____________________________________________________________
Escova regularmente a língua? Sim ( ) Não( )
Hábitos Deletérios
Fumante Alcoolismo
Qual tipo Frequência
Frequência/quantid Tipo de
ade bebida
Dorme com a boca Morde os
aberta lábios
Range os
Ronca
dentes
Baba no travesseiro Roer Unhas
Sucção de
Morde objetos
Dedos/lábio
Outros
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Declaro para todos os fins que prestei informações corretas sobre meu estado de
saúde, sem nada ter omitido no questionário acima respondido.
Local ____________________________ Data ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
(Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal)
________________________________________________________________________
(Assinatura do Profissional)
EXAME FÍSICO
Inspeção da boca e da face
Face: Normal ( ) Assimetria ( )
______________________________________________
Nariz: Normal ( ) Assimetria ( )
_____________________________________________
Lábios: Normais ( ) Alterados( )
______________________________________________
Gânglios linfáticos: Normais ( ) Alterados ( )
____________________________________
Língua: Normal ( ) Alterada( )
________________________________________________
Palato: Normal ( ) Alterado ( )
________________________________________________
Gengiva: Normal ( ) Alterada ( )
______________________________________________
Mucosa: Normal ( ) Alterada ( )
_______________________________________________
Glândulas salivares: Normais ( ) Alteradas ( )
___________________________________
Alteração de Oclusão: Sim ( ) Não( )Tipo
_______________________________________
Prótese: Sim ( ) Não( )Tipo
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Outras informações clínicas odontológicas (ortodontia, cirurgia, etc.)
_________________
__________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________
_____
ODONTOGRAMA
PLANO DE TRATAMENTO
Opção de tratamento: Opção 1 (___) Opção 2(___) Opção 3 (___)
Opção 01:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________
_____
Propósitos:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____
Riscos:
_________________________________________________________________
Custos:
_________________________________________________________________
Opção 02:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________
_____
Propósitos:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____
Riscos:
_________________________________________________________________
Custos:
_________________________________________________________________
Opção 03:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____
__________________________________________________________________
_____
Propósitos:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____
Riscos:
_________________________________________________________________
Custos:
_________________________________________________________________
Declaro que fui esclarecido (a) adequadamente sobre propósitos, riscos, custos e
alternativas de tratamento, bem como que o sucesso do tratamento dependerá da
resposta biológica do meu organismo à técnica empregada e de minha
colaboração, atendimento às prescrições, encaminhamentos e demais solicitações
do profissional. Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às
consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o
resultado pretendido, uma vez que a Odontologia não se trata de uma ciência
exata, sofrendo limitações. Informo que, estou ciente de que, no curso do
tratamento, dependendo da resposta biológica, poderá haver a necessidade de
alteração do plano de tratamento, da técnica empregada, e da previsão
orçamentária. Por fim, aceito e autorizo a execução do tratamento opção ____,
comprometendo-me a cumprir as orientações do profissional e arcando com os
custos estipulados no orçamento apresentado.
Local ____________________________ Data ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
(Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal)
________________________________________________________________________________
(Assinatura do Profissional)
PLANEJAMENTO DE CUSTOS
Paciente: ________________________________________________________________
Opção de tratamento: ______________________________________________________
Procedimento Valor
Forma de Pagamento ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Declaro aceitar o planejamento de custos proposto, estando ciente que o valor dos
honorários, ora estipulados, poderá sofrer alteração, caso ocorra a necessidade de
modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, oportunidade em que novo ajuste
formal deverá ser estabelecido em relação aos custos e opções de tratamento.
Local ____________________________ Data ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
(Assinatura do Paciente ou seu Responsável Legal)
______________________________________________________________________________
(Assinatura do Profissional)
FICHA CLÍNICA
Data Evolução e Assinatura do Cirurgião-Dentista
intercorrências do Paciente/Responsável (Carimbo e Assinatura)
tratamento Legal
