UNIVERSIDADE CEUMA

LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÔNICA TIPO 1: RELATO DE CASO

SÃO LUÍS,
20XX
 LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÔNICA TIPO 1: RELATO DE CASO

MYELOMONOCYTIC CHRONIC LEUKEMIA TYPE 1: CASE REPORT

Resumo

O referido caso nos foi apresentado para a seguinte discussão: abordar leucemia mielomonocítica
tipo 1, embasando o diagnóstico nos critérios preconizados pela OMS (2008). A partir dos dados
clínicos obtidos do paciente e os resultados laboratoriais recebidos, foi possível determinar que a
avaliação morfológica é de extrema importância na triagem de neoplasias hematológicas mas que
exames complementares diferenciais como a análise de oncogenes específicos por biologia
molecular devem ser utilizados para confirmar ou rechaçar uma hipótese clínico laboratorial com base
morfológica, para só então ser estabelecido um protocolo para tratamento.

Palavras-chave: Leucemia mielomonocítica crônica, Diagnóstico, Clínica.

Abstract
The case that brought us was for the following discussion: addressing myelomonocytic leukemia of
type 1, the basing diagnosis in judgments recommended by WHO (2008). From the clinical data
obtained patient fare and received laboratory results, it was possible to determine the vote
morphologically è extremely important in the screening of hematological neoplasie but as
complementary differential examinations Analysis of specific oncogenic by biology molecular should to
be used to confirm or beat back a clinical hypothesis laboratorials with morphologically di base, so just
to be an established protocol for treatment.

Keywords: myelomonocytic leukemia, diagnosis, clinical.

1 INTRODUÇÃO

A leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) em 1982 foi incluída pelo

grupo Franco-Americano-Britânico (FAB), no grupo das síndromes mielodisplásicas
(SMD), baseando-se, eminentemente, em aspectos morfológicos. Posteriormente,
em 1994 , foi subdivida em duas entidades, de acordo com o número de Leucócitos,
se maior que 13000/mm³, em LMMC proliferativa, e em LMMC -SMD, se Leucócitos
menor que 13000/mm³.(OLIVEIRA et al, 2016).
Entretanto, em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS),
juntamente à Sociedade de Hemopatologia e à Associação Europeia de
Hematologia, consideraram a LMMC um único tipo de doença, de caracteres
mielodisplásicos/mieloproliferativos, que não devem ser separados como dois
subtipos distintos (ORAZI, 2008).
Com a classificação da OMS de 2008, o grupo de doenças híbridas
síndromes mielodisplásicas/neoplasias mieloproliferativas crônicas, do qual a LMMC
faz parte, passou a se denominar neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativa.
(ZERBBINI et al, 2010).
O critério OMS de 2008 define a LMMC como uma doença clonal
caracterizada por monocitose persistente em sangue periférico (relativa e absoluta)
associado a neutrofilia de variado grau, com displasia, negativas para o cromossomo
Philadelphia (t (9;22) ou oncogene BCR/ABL1 (-). Atualmente ela é classificada de
acordo com o número de blastos (incluindo promonócitos) presentes no sangue
periférico e na medula óssea, em dois subtipos: LMMC- tipo 1, caracterizada pela
presença de < 5% de blastos no sangue periférico e < 10% de blastos na medula
óssea; LMMC- tipo 2, que apresenta de 5 a 19% de blastos no sangue periférico ou
de 10 a 19% na medula óssea, ou apresentam bastonetes de Auer e blastos são <
20% no sangue periférico e na medula óssea. Em casos com contagem de
eosinófilos no sangue periférico superior a 1,5 x 109/L (1.500/mm3) são denominadas
em LMMC- tipo 1 ou LMMC- tipo 2 com eosinofilia (VARDIMAN, 2009).
O diagnóstico abrange aspectos morfológicos do sangue
periférico/medula perfil clínico e exames complementares como, imunofenotipagem
e biologia molecular, dentre outros.
De acordo com Bacher (2011) com relação à imunofenotipagem, alguns
marcadores são utilizados para auxiliar no diagnóstico da LMMC, como a expressão
de antígenos mielomonocíticos como CD33 e CD13, expressões variáveis de CD68
e CD64, expressão diminuída de CD14. A diferenciação morfológica entre a LMMC e
a Leucemia Mielóide Aguda Monocítica pode ser difícil. Fenotipicamente, a LMMC
apresenta expressão aberrante de CD56 nas células de linhagem monocítica, assim
como ocorre na LMA Monocítica. No entanto, essa expressão aberrante combinada
com uma expressão diminuída de um marcador mielóide (HLA-DR, CD13, CD15,
CD36 ou CD64) pode ser específica para a LMMC, assim como a expressão
aberrante de CD2. Além deste marcador, a presença de altas proporções de células
da linhagem granulocítica e baixas da linhagem monocítica são detectadas na
LMMC quando comparadas à LMA monocítica.
 Nos casos de LMMC com eosinofilia, se faz necessário a exclusão dos
rearranjos PDGFR (receptor do fator do crescimento derivado das plaquetas) ou
FGFR1 (receptor do fator de crescimento do fibroblasto), uma vez que neoplasias
hematológicas que apresentam estas alterações são classificadas em outro grupo, o
de neoplasias linfóides e mielóides com anormalidades nos supracitados genes
(SWERDLOW, 2008).
A medula óssea pode apresentar hiperplasia monocítica ou granulocítica.
Quando a hiperplasia granulocítica é proeminente, fica difícil distinguir a população
de monócitos normais dos mielócitos, já que estas células se apresentam
hipogranulares ou mesmo agranulares. Neste caso, colorações citoquímicas ou os
marcadores imunofenotípicos (CD15 para neutrófilos e CD64 ou CD14 para
monócitos) podem ajudar nessa identificação. Pode ocorrer a presença de discreta
anemia e de macroplaquetas, assim como alterações displásicas nestas células
também (ORAZI, 2008).
A LMMC acomete mais pessoas na faixa etária de 65 a 75 anos, com
predominância no sexo masculino e muitas vezes com acometimento extramedular
(GERMING et al, 2007) e sua etiologia é desconhecida, podendo estar relacionada a
fatores carcinógenos e reações ionizantes.
Segundo Oliveira (2015) as principais características clínicas são fadiga,
perda de peso, infecções repetidas e sangramentos relacionados à plaquetopenia;
hepato e esplenomegalia podem estar presentes em 50% dos casos. Ela apresenta
uma sobrevida mediana de um ano.
O tratamento pode ser feito por transplante de medula óssea (M.O.),
quimioterapia e radioterapia. Sendo o transplante de M.O. o que apresenta mais
chances de cura.
Neste contexto o objetivo deste estudo é descrever um caso de LMMC
tipo1, ilustrando a importância dos exames laboratoriais no diagnóstico diferencial
das neoplasias hematológicas.
2 MÉTODO

Estudo analítico de caso clínico, baseado em exames laboratoriais e

critérios diagnósticos, segundo a OMS, 2008, de uma paciente que procurou
atendimento médico com queixas de fadiga e perda de peso.

Os critérios para diagnósticos são:

 Monocitose persistente no sangue periférico >1.000/mm³;

 Menos de 20% de blastos no sangue ou medula óssea. Como blastos,
incluem-se os mieloblastos, monoblastos e promonócitos;
 Negatividade para (9;22) (q34;q11), e para o oncogene BCR/ABL1;
 Comprovação de negatividade para os rearranjos PDGFRA ou PDGFRB
nos casos com eosinofilia;
 Displasia em uma ou mais linhagens mielóides na medula. Não havendo
displasia medular, o diagnóstico de LMMC ainda deve ser levado em
conta, se existirem: detecção de alteração cariotípica clonal na medula;
monocitose persistente em sangue por mais de 3 meses; exclusão de
todas as possíveis causas de monocitose reacional.
Observando estes critérios, foi possível equiparar os resultados
obtidos para a discussão.

3 RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 78 anos, sem antecedentes de quimioterapia,

cujo hemograma, feito em dois diferentes serviços de rotina, havia revelado
leucocitose acima de 100.000/mm³ com neutrofilia relativa e absoluta, com desvio a
esquerda até mieloblastos (<5%); basofília relativa e absoluta; eosinofilia relativa e
absoluta; monocitose apenas absoluta (valor relativo <8%), sem descrição de
alterações morfológicas maturativas (sem displasia).
Por conta destes dados laboratoriais, foi encaminhada para mielograma,
que revelou quadro semelhante ao dos dois hemogramas anteriormente descritos.
Teve, então, diagnóstico morfológico provável de LMC em fase crônica, sendo,
assim, solicitado exame de BCR/ABL1 por Reação de Polimerase em Cadeia (PCR),
quantitativo em tempo real para laboratório de referência, para iniciar tratamento.
De modo não esperado, o exame molecular quantitativo para BCR/ABL1
apresentou resultado negativo, o que contrariou a hipótese de se tratar de uma LMC
clássica. Desse modo, não foi iniciado seu tratamento. Portanto, ainda sem
diagnóstico definido, procurou outro serviço para nova avaliação clínica e
laboratorial.

4 RESULTADOS

Os resultados estão descritos nos exames abaixo relacionados, tabelas 1,

2 e 3, os quais são os realizados nesta nova avaliação clínico-laboratorial do
paciente.

Tabela 1- Hemograma
ERITÓCITOS 4,0 milhões/mm³
Hemoglobina 11,0 g/dl
Hematócrito 34,0 %
VCM 85,00 fl
HCM 27,50 pg
CHCM 32,35 %
RDW 16,90 %
LEUCÓCITOS 134.000 /mm³
NEUTRÓFILOS 49,0 % 65.660 /mm³
Segmentados 25,0 % 33.500 /mm³
Bastonetes 11,0 % 14.740/mm³
Metamielócitos 6,0% 8.040 /mm³
Mielócitos 7,0% 9.380/mm³
Promielócitos _
Blastos 1,0% 1.340/mm³
Prolinfócitos _
Linfócitos 4,0% 5.360/mm³
Monócitos 37,0% 49.580/mm³
 Eosinófilos 1% 1.340/mm³
Basófilos 8,0% 10.720/mm³
Obs: presença de neutrófilos hipolobulados (pelgeróides) 2+ e hipogranulares
2+. Monócitos e aparência anômala.
PLAQUETAS 840.000 /mm³

Tabela 2: mielograma

CONTAGEM DIFERENCIAL
CÉLS RETICULARES % LINFÓCITOS 4,0 %
MACRÓFAGOS % MONÓCITOS 29,0 %
CÉLS ANÔMALAS 8,0 % PLASMÓCITOS %

MIELOBLASTOS % MEGACARIÓCITOS %
GRANULÓCITOS 49,0 %
NEUTRÓFILOS % ERITROBLASTOS 10,0 %
|PROMIELÓCITOS 1,0 % |PROERITROBLASTOS %
|MIELÓCITOS 6,0 % |ERITROB. BASÓFILOS %
|METAMIELÓCITOS 6,0 % |ERITROB. POLICROMÁTICOS 2,0 %
|BASTONETES 11,0 % |ERITROB. ORTOCROMÁTICOS 8,0 %
|SEGMENTADOS 19,0 %
EOSINÓFILOS % |PROMEGALOBLASTOS %
|MIELÓCITOS % |MEGALOB. BASÓFILOS %
|METAMIELÓCITOS % |MEGALOB. POLICROMÁTICOS %
|BASTONETES % |MEGALOB. ORTOCROMÁTICOS %
|SEGMENTADOS 2,0 %
BASÓFILOS % FIGURAS DE MITOSE: %
|MIELÓCITOS % SÉRIE BRANCA %
|SEGMENTADOS 4,0 % SÉRIE VERMELHA %
_________________________________________________________________________________________
LAUDO DESCRITIVO

CELULARIDADE: hipercelular RELAÇÃO G:E = 4,9:1,0

SÉRIE GRANULOCÍTICA: hipercelular, com escalonamento maturativo preservado mas com dis-
plasia evidente em neutrófilos (elementos pelgeróides e hipogranulares).

SÉRIE ERITROCÍTICA: hipocelular.

SÉRIE LINFOMONOPLASMOCÍTICA: monocitose relativa e absoluta, com monócitos de morfologia

anômala, de aparência neoplásica.

SÉRIE MEGACARIOCÍTICA: hipercelular, sem displasia.

CÉLULAS ANÔMALAS: presença de 8,0% de blastos mielóides, sem caracterização de corpos de

Auer.

CONCLUSÃO: de acordo com dados clínicos e morfologia em medula óssea e sangue periférico
compatível com leucemia mielomonocítica crônica tipo 1.

Tabela 2: Imunofenotipagem
Material: aspirado de medula óssea.
Morfologia: 8% de Blastos Mielóides
Células % Resultados dos antígenos celulares
Eritroblastos 8,5% CD45-,CD71+++,baixa SSC
Linfócitos 6,0% CD45+++ ,baixa SSC
Blastos 7,0% CD45 fraco,CD64+,CD33+,CD13+,CDCD34+,
mielóides CD117+,CD15-,CD11b+,CD11c+CD11c-
Granulócitos 48,0% CD45 moderado, CD10+ nos maduros,
CD15++, CD13 homogêneo, CD11b+, CD11c-
Células 31,5% CD45 moderado, CD33++, CD13+ heterogêneo,
monocíticas CD14+heterogêneo, CD64+, CD11b+, CD11c-

5 DISCUSSÃO

A hiperleucocitose já é um dado que requer uma análise mais minuciosa,

principalmente se acompanhada de alterações morfológicas aqui apresentadas, tais
como hipogranulação e hipolobulação, muito importantes na caracterização das
síndromes mielodisplásicas/mieloproliferativas, exigindo, assim, uma certa
experiência do profissional, pois nem sempre essas displasias estão bem evidentes
no hemograma. A série neutrofílica apresentou aumento com maturação e presença
de células imaturas, até blastos de aparência mielóide. A presença de plaquetose
com plaquetas gigantes é outro dado a ser considerado, assim como o aumento
relativo e absoluto dos monócitos apontando para uma LMMC.
O aspirado da medula óssea apresentou hiperceluridade, com displasia
nas séries eritroíde, megacariocítica e granulocítica, com uma relação G:E
aumentada por conta da elevação da massa granulocítica e não diminuição da
massa eritroíde, que apresentou hipoceluridade relativa. Convém ressaltar que na
medula óssea a contagem relativa é semelhante a contagem no hemograma, onde
os percentuais das células são em relação a uma contagem total, geralmente de 500
ou 250 células nucleadas na medula.
De modo distinto à celularidade relativa, a contagem absoluta é subjetiva,
e a sua avaliação é apenas qualitativa, em confronto com a contagem total da
medula.
 Na série linfoplasmocitária, a monocitose de 29%, da mesma forma que
no sangue periférico, fala a favor de LMMC.
Embora a biópsia da medula óssea seja bastante elucidativa, a
imunofenotipagem constituiu-se, nesse caso, como uma valiosa ferramenta para
confirmar o diagnóstico morfológico da população monocítica e da displasia
granulocítica.
A imunofenotipagem por citometria de fluxo apresentou resultados
compatíveis com LMMC conforme tabela - 3, apresentando uma percentagem de
7,0% de blastos mieloídes, evidenciados pelo uso de marcadores de células jovens,
tais como CD117 e CD34, que é um marcador de blastos inespecífico, e marcadores
de células da linhagem mieloíde, como CD64, CD33 e CD13, que são marcadores
mielomonocíticos.
O perfil imunofenótipico das células monocíticas apresentou monocitose
de 31,5 %, incluindo elementos mais imaturos, evidenciados pela expressão de
CD14+ heterogêneo. Demonstrou ainda, CD11b positivo, com perda da expressão
de CD11c.
A monocitose significativa é um dado bastante relevante na classificação
dessa neoplasia, assim como a perda da granularidade dos granulócitos, que
apresentaram baixa SSC (baixa complexidade interna e baixa refração).
Convém ressaltar a importância do CD45, que, por se tratar de um pan
leucocitário, é muito importante a sua utilização na separação das linhagens das
células, possibilitando a escolha de um gate mais limpo para estudo da população
de células alvo, pois separa as células que podem ficar sobrepostas em FSCXSSC.
A exemplo disso, temos uma melhor separação de linfócitos dos blastos no gráfico
de CD45XSSC, isto porque linfócitos maduros possuem maior expressão de CD45
que blastos.
O caso aqui descrito, de acordo com resultados obtidos no hemograma,
mielograma, imunofenotipagem e pesquisa de BCR-ABL negativo, preenche os
critérios diagnósticos segundo a OMS, 2008, de leucemia mielomonocítica crônica
tipo 1 (LMMC-1).

6 CONCLUSÃO
 Esse estudo de caso ratificou a importância da análise minuciosa da
morfologia celular, pois a descrição de alterações displásicas em sangue periférico,
em conjunto com outras alterações, é fundamental no diagnostico das síndromes
mielodisplásicas/mieloproliferativas. Porém, alterações displásicas nem sempre
estão bem evidenciadas, o que exige certa experiência do professional, além da
análise em conjunto de outros fatores, clínicos e laboratoriais. Displasia à luz da
morfologia sem comprovação da clonalidade não é suficiente para diagnóstico de
mielodisplasia (OLIVEIRA et al,2016).
A determinação do oncogene BCR/ABL, resultante da translocação
t(9,22), álem de ser um critério de diagnóstico para LMMC tipo1, que deve
apresentar resultado negativo, tem valor relevante no norteamento dessa neoplasia,
que, por apresentar também características proliferativas, assemelha-se a outras
neoplasias hematológicas.
A dificuldade no diagnóstico dessa patologia se deve, também, à sua
natureza hibrida e a inexistência de um oncogene específico, exigindo, assim, além
de critérios no sangue periférico e medula óssea, a utilização de exames mais
apurados, como imunofenotipagem e biologia molecular.

REFERÊNCIA
BACHER U, Haferlach T, Schnittger S, Kreipe H, Krogen N. Recentadvances in
diagnosis,molecular pathologyandtherapyofchronicmyelomonocyticleukaemia.
Br J Haematol. 2011;153(2):149-67.

GERMING U. The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms:

myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia.
2008;22(7):1308-19.

OLIVEIRA, R. A.; Pereira, J.; Beitler, B. Mielograma e imunofenotipagem –por

citometria de fluxo em hematologia. Roca, Rio de janeiro, 2015.

________, R. A. Pereira. Hemograma: como fazer e interpretar. 2ª Edição, RED

publicações. São Paulo-SP. 2015.

ORAZI A. Histopatology in the diagnosis and classification of acute myeloid

leukemia, myelodysplastic syndromes, and myelodisplastic/myeloproliferative
diseases. Pathology. 2007, 74(2). 97-114.

SWERDLOW, S. H. et al. (Ed.). World Health Organization classification of

tumors of haematopoietic and lymphoid tissues.Lyon: IARC, 2008.

VARDIMAN JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al. The
2008 revision of the World Health Organization (WHO) Classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood.
2009;114(5):937-51. Comment in: Blood. 2010;115(3):748-9; author reply 749-50.