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Fluxograma Manejo INR Fora Do Alvo: Paciente Com Inr 5 Sem Sangramento Significativo

O documento apresenta um fluxograma para o manejo de pacientes com INR fora do alvo terapêutico, incluindo orientações sobre a repetição de exames e ajustes de doses de antivitamina K. Também aborda a correção do INR com vitamina K, destacando a administração preferencial pela via oral e os procedimentos em casos de sangramento. Fatores de risco para sangramento e diretrizes específicas para diferentes níveis de INR são discutidos para garantir a segurança do paciente.

Enviado por

Caio Parizi
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Fluxograma Manejo INR Fora Do Alvo: Paciente Com Inr 5 Sem Sangramento Significativo

O documento apresenta um fluxograma para o manejo de pacientes com INR fora do alvo terapêutico, incluindo orientações sobre a repetição de exames e ajustes de doses de antivitamina K. Também aborda a correção do INR com vitamina K, destacando a administração preferencial pela via oral e os procedimentos em casos de sangramento. Fatores de risco para sangramento e diretrizes específicas para diferentes níveis de INR são discutidos para garantir a segurança do paciente.

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Pacientes com histórico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose Fluxograma Manejo INR fora do alvo

estável de antivitamina K (AVK) apresentando medida alterada de INR deverão


inicialmente repetir o exame para confirmação sem mudança na dose da
medicação. Fatores de risco para sangramento: história de Paciente com
sangramento gastrointestinal, pressão sistólica INR > 5
> 160mmHg, doença cerebrovascular,
sem sangramento
Manejo dos pacientes com INR fora do alvo terapêutico insuficiencia renal, uso de antiagregante
plaquetário, uso de AINEs, idade > 75 anos, significativo
cirurgia recente de grande porte
Paciente com alvo
terapêutico 2,0 - 3,0

INR < 2,0 INR 3,1 - 3,5 INR 3,6 - 4,0 INR 4,1 - 4,9 INR 5,0 - 9,0 INR 5,0 - 9,0
(sem sangramentos) (sem sangramentos) Sem risco significativo INR > 9,0
Com risco para sangramento

Reduzir DTS* em Suspender 1-2 doses


Aumentar DTS* em Dimunuir DTS* em Omitir 1-2 doses
10 - 20 % e retornar Diminuir DTS* em 20%. Omitir 1-2 doses. Encaminhar à
10 - 15% e retornar 10 % e retornar Vitaminas K 2mg VO (opcional)
em 1 - 2 semanas Retornar em 1 - 2 Reavaliar em 2-3 dias. emergência para avaliação
em 1 - 2 semanas em 2 semanas Reavaliar em 24-48h
semanas
Fonte: Manual de Rotinas para Atenção ao AVC - Ministério da Saúde 2013
* Dose Total por Semana

A correção do INR com vitamina K deve ser feita com a dose preconizada acima ou seguindo tabela abaixo, com o objetivo de facilitar
a anticoagulação posteriormente. A preferência de administração é a via oral. A vitamina K via venosa pode causar anafilaxia.
A ampola tem 10 mg/ml, doses menores devem ser diluídas em 9 ml de água (10 ml=10 mg).

REVERSÃO DA WARFARINA SEM EVIDÊNCIA DE SANGRAMENTO REVERSÃO DA WARFARINA E SANGRAMENTO COM RISCO DE MORTE
VALOR DO INR VALOR DO INR

Maior que faixa do Conduzir conforme acima para valor do INR > 20.
Baixar ou omitir a dose; recomeçar quando o INR estiver na variação INR de qualquer valor
INR preconizado e Dose do plasma fresco 2-3 U ou mais
terapêutica (habitualmente 2-3). Ou pode-se optar por nenhuma
INR até 5,0 10 ml / Kg EV em 30' - 1h conforme tolerância
redução, se o INR é levemente prolongado.

> 5,0 a 9,0 Omitir a primeira e/ou a segunda dose. Recomeçar com dose menor Fontes:
se o INR estiver na faixa terapêutica; ou omitir a dose e administrar 1 - UpTodate - Date: Fri, 30 May 2014 09:10:47-0300 - Subject: Re: INR;
2 - MICROMEDEX 2.0 Site de droga, fornece boas informações baseadas em evidências e respostas clínicas.
1-2,5 mg, via oral, de vitamina K1 (melhor opção se risco de
Disponível no portal: http://www.portalsaude.saude.gov.br
sangramento for maior).

> 9,0 Suspender a warfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1, via


oral, ou mais doses, conforme novo valor do INR (após 24h).
Reintroduzir a warfarina em dose menor se o INR é de 2-3.

> 20 Suspender warfarina; administrar 10 mg de vitamina K1, EV, lenta.


Dependendo da gravidade, poderá ser associado o complexo de
protrombina, plasma fresco ou fator recombinante humano VIIa. Emergência Cardiológica - Junho 2014

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