ABDOME AGUDO

Abdome agudo é uma condição clínica que tem como ANAMNESE: é importante deve ser minuciosa e
principal sintoma a dor abdominal aguda, bem abrangente, de modo a perguntarmos e
necessitando de avaliação e tratamento rápidos, seja entendermos sobre:
este cirúrgico (maioria dos casos) ou não.
• Dados gerais: idade, sexo
♦ O diagnóstico precoce é essencial para diminuir
• Avaliação da dor e sintomas associados
morbimortalidade
• História de crises semelhantes
♦ Anamnese detalhada e exame físico minucioso são
muito importantes, mais do que exame • Hábitos: alcoolismo, tabagismo, drogas ilícitas
complementar
• Antecedentes cirúrgicos (incluindo cesáreas)
♦ A primeira avaliação é a mais importante, porque
• Comorbidades
a analgesia subsequente pode alterar o exame físico
— controverso (pois a irritação peritoneal estará • Uso de medicações: opioides, AINES,
presente mesmo sob analgesia) anticoagulantes, imunossupressores, ACO

♦ Avaliações seriadas pelo mesmo médico são a • Data da última menstruação, informações sobre
melhor forma de determinar a progressão ou a ciclos menstruais, antecedentes ginecológicos,
resolução da doença  o mesmo médico conseguirá corrimento vaginal  Excluir gestação! Se paciente
ver a evolução do caso = mesmo ótica e em idade fértil, sempre solicitar b-HCG (pode vir +
considerações. em gravidez ectópica)

FISIOPATOLOGIA DA DOR ABDOMINAL: podemos • As 10 dimensões da DOR: Tipo, Duração,

classificar os tipos de dor em: Evolução, Localização, Intensidade, Irradiação,
Relação com funções orgânicas, Fatores
• Dor somática ou parietal: tem origem no peritônio
desencadeantes/ agravantes, Fatores que aliviam,
parietal, é constante, fixa e se acentua com os
Manifestações associadas e cronologia (náuseas,
movimentos, o paciente fica imóvel (peritonite).
vômitos, constipação, diarreia, febre, melena,
• Dor visceral: provocada por distensão ou contração hematúria, disúria, coluria, sudorese, anorexia...)
de vísceras ocas, de localização imprecisa, que faz o
EXAME FÍSICO: deve ser feito de forma completa
paciente se movimentar constantemente (dor tipo
e é igual para todos os pacientes:
cólica)  paciente fica agitado.
• Geral: Estado geral, icterícia, febre, palidez
• Dor referida ou irradiada: dor de origem intra-
cutâneo-mucosa, desidratação, PA, pulso,
abdominal que se manifesta em área
padrão respiratório, nível de consciência
anatomicamente distante, por compartilhar os
• Atenção aos sinais de comprometimento
mesmos circuitos neurais centrais (dor no ombro
sistêmico: instabilidade hemodinâmica/sepse
direito por irritação do diafragma)  ex: dor
(taquicardia, taquipnéia, hipotensão, sonolência
epigástrica que irradia para o dorso: pancreatite.
 pct. agitado pode ser choque, não só dor)
• Atentar aos medicamentos do paciente (ex. # OBSTRUTIVO: a principal causa é estenose pós-
beta-bloqueadores podem mascarar taquicardias) cirurgia e a 2º é tumor. Manifesta-se com
• Exame cardiopulmonar para descartar causas não distensão, parada de eliminação fezes e flatus (sub-
abdominais ocluido: ainda consegue eliminar flutus / obstruído:
quando para até de eliminar flatus),
• Inspeção: distensão, abaulamentos, cicatrizes, náuseas/vômitos (devemos dar anti-eméticos). O
hérnias, equimoses. — sempre expor da região inicio da dor é variável  cuidado pois os pacientes
tóraco-abdominal até região inguinal negam o inicio da dor por medo de tumor. OBS:
• Ausculta: RHA ausentes, aumentados, metálicos não usar opioides.
• Percussão: distensão gasosa, ascite, peritonite
# VASCULAR/ISQUÊMICO: com dor intensa súbita,
localizada ou difusa
tipo cólica, desproporcional ao exame físico (pode
• Palpação: localização da dor, massas,
ter abdome inocente: quase nada de dor no
visceromegalias, massa pulsátil, peritonismo,
abdome), podendo evoluir para peritonite. Tempo
Blumberg (apendicite), Sinal de Murphy (= à
de início da dor e admissão no PS: geralmente
palpação paciente para inspiração por dor - ex
curto. Tempo de evolução: normalmente 6h (curto)
vesícula)  devemos ficar falando com o
→ muitos pacientes chegam só após o tempo
paciente enquanto fazemos isso, assim ele é
possível de tratamento, o que é difícil de salvar a
distraído = exame mais fidedigno
vida.
• Toque retal (fecaloma) e toque vaginal/bimanual
(apenas se suspeita de DIP = doença inflamatória # HEMORRÁGICO: pode ter causas traumáticas,
pélvica) tumores, uso de anticoagulantes, entre outros.
Manifesta-se com dor súbita e sinais de choque
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS: os tipos de abdome
hipovolêmico (paciente pode já chegar com choque).
agudo são:
Quando há sangue fora dos órgãos = irrita o
# INFLAMATÓRIO: dor insidiosa e com piora peritônio = dor. Tempo de início da dor e admissão
progressiva (por isso o tempo até o atendimento é no PS: geralmente curto
+ longo), febre (ou não), peritonite localizada ou
EXAMES COMPLEMENTARES: alguns exames
difusa (Blumberg + apenas em apendicite). Tempo
podem nos auxiliar, mas os exames devem ser
de início da dor e admissão no PS: geralmente longo
direcionados para a suspeita clínica, haja visto que
# PERFURATIVO: dor com piora súbita, intensa, o excesso de exames onera o sistema e atrasa o
aguda e persistente, peritonite, palidez, sudorese, tratamento definitivo, ou seja, não podemos pedir
evoluído para o choque séptico se não tratado (por tudo para todos.
contaminação da cavidade). Tempo de início da dor
➜ Antibióticos só devem ser iniciados após coleta
e admissão no PS: geralmente curto (o paciente
dos exames iniciais — atentar pra sepse.
até pode estar com dor, mas o momento que
Entretanto, não podemos retardar o inicio do ATB
perfura/ fura é marcado como a pior dor da vida –
por conta da coleta dos exames (podemos esperar
depois diminui um pouco a dor, mas ela se mantém
até 1 hora -> se for + que isso = iniciamos o ATB).
permanente.
➜ Nos pacientes instáveis, a coleta e a realização ➼ Abdômen Agudo Perfurativo:
de exames complementares não deve atrasar as
- Rx de abdome agudo  conseguimos ver se tem
medidas para estabilização nem a avaliação por
pneumoperitônio
cirurgião
- USG Abdome não ajuda! = não vemos nada, só se
➜ Gerais: hemograma completo, amilase (eleva em
tem liquido ou não
quadros abdominais = é muito sensível, mas pouco
específica), beta-HCG, EQU, eletrólitos, função - TC de abdome com contraste VO (pouco usado)
renal, coagulograma e EV (+ usado) se Raio-X não esclarecer

➜ Direcionados pela história: lipase (+ especifica – ➼ Abdômen Agudo Obstrutivo:

para pancreatite), bilirrubina total e frações, TGO,
- Rx de abdome agudo
TGP, FA, GGT, glicemia
- USG Abdome não ajuda! (como o perfurativo)
➜ Se sinais de instabilidade: gasometria arterial e
lactato = são exames preditivos de sepse e - TC de abdome com contraste VO (pouco usado)
mortalidade e EV (+ usado) se não houver resolução do caso em
48 hrs de tratamento clínco
➜ Se sepse/choque séptico: hemocultura e/ou
urocultura, de acordo com o foco  sangue ➼ Abdome Agudo Vascular:
periférico: coletamos em 2 acessos) / se paciente - Rx de abdome agudo
faz quimio e tem cateter central de Tanaka:
coletamos 2 amostras – 1 periférica e 1 cateter / - USG abdome não ajuda!

não pedimos mais escarro em quadros pulmonares - TC Abdome com contraste EV e VO — ANGIO-

➜ Outros exames podem ser colhidos de acordo com TC (fase arterial e portal) é o melhor exame = só

as comorbidades fazemos diagnóstico com esse exame  Problema:

demora
EXAMES DE IMAGEM: devem ser feitos de acordo
com o tipo de problema: OBS: se aparecer ar na bolsa intestinal = sinal de
sofrimento vascular = pneumotórax intestinal 
➼ Abdômen Agudo Inflamatório: depois de 6 horas não há mais tratamento a se
- Rx de abdome agudo: rx de tórax AP, rx simples fazer (não temos mais o que fazer)
de abdome em ortostatismo e em DLE (decúbito ➼ Abdômen Agudo Hemorrágico:
lateral)  Possível visualizar: sinais de oclusão ou
pneumoperitônio. Esse exame não fecha diagnostico - Rx de abdome agudo: RX de tórax AP, RX simples

para nada. Devemos realiza-lo em pé de abdome em ortostatismo e em DLE (para

descartar outras causas)
- US Abdome total é diagnóstico na maioria dos
casos  Principalmente para via biliar xxxxxxx - USG Abdome é o exame mais importante, pode

- TC de abdome com contraste VO e EV se US não ser necessária USG transvaginal  FAST: pacientes

esclarecer ou em forte suspeita de diverticulite instáveis → aparece líquido livre

aguda ou pancreatite aguda grave  é o + realizado - TC de Abdome em casos selecionados

OBS.: Videolaparoscopia pode ser diagnóstica e
terapêutica
TRATAMENTO: na maioria das vezes, a definição • Febre aparece tardiamente (ou seja, não aparece
da síndrome clínica permite iniciar o tratamento no início, não é muito alta)
(na maior parte das vezes começamos com ATB),
• Exame físico: Blumberg (pode ou não ser positivo,
mesmo sem o diagnostico etiológico preciso.
ponto McBurney  se a pessoa tem o apêndice
O tratamento definitivo depende do diagnóstico retroceceal = não tem irritação peritoneal =
correto da etiologia do abdome agudo – cirúrgico na Blumberg negativo // exame especifico para
grande maioria dos casos. apendicite), sinal do psoas, sinal de Lenander, sinal
de Rovsing OBS: a base do apêndice (onde cortamos) tem
que estar boa para podermos corrigir
(Geralmente por fecálito – pode ser por sementes

Apendicite complicada = ruim de operar

Pode perfurar o ceco e contaminar o

abdomem
• O diagnóstico é eminentemente clínico — mas, na
prática, solicitamos exames de imagem = NÃO
devemos operar sem exames de imagem

PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES: • Em crianças menores de dois anos, mulher em

nesse momento vamos abordar as patologias que são idade fértil e idosos (acamados) o diagnóstico é mais
mais frequentes de causarem/ estarem relacionadas difícil
com o abdome agudo:
• USG abdome tem sensibilidade de até 85% (mais
APENDICITE AGUDA: mais comum entre 10 e 30 difícil de visualizar e é operador dependente) e TC
anos, mas pode ocorrer em qualquer idade (até abdome de 90 a 100% para o diagnóstico = fecha
mesmo idosos) o diagnóstico)

• Quadro clínico clássico: dor inespecífica difusa peri- • Tratamento: cirúrgico

umbilical que migra para FID, associada a náuseas
• Antibióticos EV: tratamento conservador (pouco
(sem vômitos)  o diagnóstico em estágios precoce
feito – ainda controverso) – pode ser profilático
pode ser difícil por conta da inespecificidade dos
sintomas – parece que a dor é de cólica renal por • Sempre se lembre que é mais fácil ter um
ser uma dor peritoneal  mas, normalmente, após diagnóstico que se apresenta de uma forma
24hrs essa dor migra para FID). diferente do habitual, do que uma doença rara.

• Anorexia está presente em 50% dos casos

COLECISTITE AGUDA: quadro clínico clássico: dor OBS: lembre-se que a via biliar tem muita variação
epigástrica (se tem essa dor pedimos ECG para DD anatômica
de IAM) e HD (hipocôndrio direito), acompanhado
de náusea, vômito — piora ao comer.

• Diagnóstico diferencial: cólica biliar, colecistite

aguda, colangite, pancreatite aguda

• Tratamento: iniciamos com antibiótico EV,

hidratação, sintomáticos. Se o paciente tem cólica
biliar: não damos ATB.

Se a dor iniciou até 72h = cirurgia (laparoscopia é

padrão-ouro). Mas se iniciou há mais de 72h do
início da dor = tratamento clinico e cirurgia eletiva.
Cirurgia se não houver evolução favorável  todas
essas escolhas são controversas

• Microcálculos são sempre pior, pois podem sair da

vesícula biliar e impactar no ducto cístico ou
COLECISTITE ALITIÁSICA: é a vesícula inflamada
colédoco.
por estase da bile, sem cálculo. Comum em
• Atentar para COLEDOCOLITIASE: icterícia pacientes politraumatizados, pós-operatório de
colestática (obstrução do colédoco leva a icterícia, grandes cirurgias, internados em UTI, pacientes
as custas de bilirrubina direta, pode ser flutuante). internados há muito tempo, pacientes com muito
Alteração de enzimas hepáticas e canaliculares (GGT NPO,
= sempre elevado em coledocolitiase! e FA sempre
• Fatores de risco: choque, IRA, uso de NPT, febre,
elevadas).
jejum prolongado, restrição hídrica, desidratação,
ColangioRNM (é o melhor exame, melhor que CPRE, uso de opioides
para ver via biliar; não tem contraste; se tem
• Fisiopatologia: aumento da viscosidade da bile e
cálculo impactado, fazemos CPRE) se
hipoperfusão da vesícula biliar — estase funcional =
coledocolitíase. Devemos fazer CPRE (é um exame
proliferação bacteriana.
diagnostico e terapêutico, mas bem invasivo) ->
esperar 48hrs (para ver se não teve pancreatite • Diagnóstico difícil — leucocitose, febre, distensão
pós-CPRE) e fazer a VCCT (vídeo colecistectomia) abdominal = sintomas comuns em pacientes
em mesma internação hospitalar. internados há muito tempo (paciente começa com
febre – fazemos todos os labs e não tem alteração
• OBS.: pacientes diabéticos podem não ter dor e
– podemos fazer eco a beira leito = diagnóstico)
tem indicação sempre de cirurgia.
• Confirmação com USG abdome (à beira do leito)
OBS: Vesícula em porcelana: indicado colecistectomia
mesmo sem quadro agudo • Tratamento: cirúrgico
COLANGITE: infecção das vias biliares (tem pus • Quadro clássico: dor em abdome superior de início
dentro da vesícula biliar). É um quadro grave com súbito, intensa, em faixa, com irradiação para dorso,
alta morbimortalidade! = mata independentemente associada a náuseas e vômitos — alivia em posição
da idade. antálgica. Quando o paciente come = tem dor (tto:
deixamos em NPO – mas depende)
• Causas: obstrução das vias biliares (cálculos) =
principal causa = coledocolitiase → estase biliar → • Amilase sérica 3x acima do normal, após 6h do
proliferação bacteriana → via biliar deixa de ser início da dor, tem sensibilidade de 70-80%
estéril (tem um foco infeccioso que vai para todo
• Aumento da lipase tem sensibilidade de 85-100%
o corpo); Síndrome de Mirizzi (quando o ducto
(também é mais específica) e permanece elevada
cístico gruda no ducto colédoco); Estenoses
por mais tempo = mas demora para elevar
benignas; Tumores (extrínseco =obstrui /
intrínseco)i; Instrumentalização (material cirúrgico • Pancreatite grave e não-grave = utilizamos para
deixa de ser estéril diferenciar: Critérios de Ranson, Apache II,
Classificação de Atlanta, Critérios de Balthazar
• Paciente normalmente já chega ao serviço em
sepse. • Tratamento clínico: jejum (controverso),
hidratação, sintomáticos — reintroduzir dieta o
• E.Coli, Klebisiella, Enterobacter
mais precoce possível
• Tríade de Charcot*: Dor quadrante superior direito
• Como não é um quadro infeccioso, mas sim
+ Febre com calafrios + Icterícia
inflamatório = não precisamos dar ATM ao
• Hipotensão + Rebaixamento do sensório = Pêntade diagnóstico
de Reynolds — associada a sepse
• Nos casos graves, iniciar antibiótico EV e
OBS: aumento de bilirrubina ocorre quando o programar TC Abdome em 48h
paciente está séptico (mas não aumenta tanto
DIVERTICULITE: são bolsas/ saculações que se
quanto em uma colangite)
formam entre as fibras musculares → acúmulo de
• Diagnóstico: Clínico, além de US / TC / Colangio- fezes → infecção local por proliferação bacteriana
RM / Ultrassonografia endoscópica E CPRE: padrão
• Causas: dieta pobre em fibras — constipação,
ouro — diagnóstica e terapêutica (já drenamos e
Obesidade, Tabagismo
desobstruímos).
• Mais comum em pacientes acima de 40 anos, mas
PANCREATITE AGUDA: é um processo inflamatório
vemos o acometimento de pacientes mais c=jovens
pancreático (não é processo infeccioso), provocando
cada vez mais, por conta do estilo de vida.
edema, hemorragia e até necrose pancreática e
ativação da resposta inflamatória sistêmica — SIRS • Clínica semelhante à apendicite, porém em FIE

• Etiologia: biliar (1º causa), alcoólica (etilismo) = • Em idosos, pode ter evolução arrastada, sem
2º principal causa, hipertrigliceridemia = 3 principal febre, sem sinais de irritação peritoneal
causa, pós-traumática, hipercalcemia,
• TC abdome é o exame padrão-ouro para o
medicamentosa
diagnóstico e classificação (critérios de Hinchey)
• Diverticulite não complicada = tratamento clínico: DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: é comum em
antibióticos, dieta pobre em resíduos, sintomáticos mulheres com vida sexual ativa

• Diverticulite complicada = tratamento cirúrgico • Importante: eleva risco de gravidez ectópica e

(cada vez mais operamos menos, pois se extravasa, infertilidade no futuro
o conteúdo fica ali = o corpo bloqueia a
• Diagnóstico diferencial com apendicite
disseminação)
• Ascensão de microorganismos do trato genital
• Classificação de Hinchey = dita o tratamento:
inferior — polimicrobiana (gonococo e clamídia)
• Hinchey 1: abscesso localizado  ATB
• Espectro de comprometimento: endometrite,
• Hinchey 2: abscesso no mesentério/ bem localizado salpingite, abscesso tubo-ovariano, peritonite
 punção guiada (estourou, mas se manteve purulenta
encapsulado)
• Tratamento ambulatorial: sem comprometimento
• Hinchey 3: perfuração para cavidade  evolui com sistêmico/sepse
anastomose (aperamos para lavar)
• Tratamento hospitalar: sepse, abscesso tubo
• Hinchey 4: perfuração + fezes na cavidade ovariano, peritonite, gestantes, imunodeficientes,
causando peritonite por pus  operamos, mas é sem resposta ao tratamento clínico
uma catástrofe
• Cirurgia nos casos de peritonite difusa ou falha no
tratamento clínico

• Tratar o parceiro!  devemos perguntar quantos

parceiros a mulher tem = tratar todos.

ABDOME AGUDO VASCULAR: Ex: isquemia

mesentérica

• Alta mortalidade

• Causa relevante de óbito em pacientes internados

em UTI

• Diagnóstico (angiotomografia) e tratamento

precoce (até 6h do início da dor) aumentam a
sobrevida  mas é difícil o paciente chegar no
serviço nesse tempo

• Requer alto índice de suspeição, pois os sintomas

são inespecíficos no início do quadro (paciente só
tem dor abdominal, mais nada no exame físico)

• Pode ser confundido com quadro de obstrução

intestinal
• Etiologia: Isquemia arterial oclusiva  Embolia • Tratamento> hidratação, SNG aberta em frasco,
(50%), Trombose (20%), Isquemia arterial não- prócinéticos (para aumentar a motilidade
oclusiva (25%) e Trombose venosa (5% = não intestinal), cirurgia.
operamos, tratamos com anticoagulantes).
• Não podemos esquecer da Translocação Bacteriana!
• Pode ter uma claudicação abdominal: trombo que = sempre devemos iniciar com ATB.
acomete 50% da luyz do vaso  Após 1 – 2 horas
-------------
de comer = começa com dor, mas ao fazer a
digestão com o tempo = dor passa. É um quadro Lembrar que...
de difícil diagnóstico.
• Anamnese e exame físico bem feitos são a chave
ABDÔMEM AGUDO PERFURATIVO: é uma para uma boa prática médica
peritonite secundaria à perfuração de víscera oca =
• Nos casos iniciais em que o diagnóstico não está
causa pneumoperitônio.
claro e o paciente apresenta bom estado geral, não
• Pode ser causado por úlceras pépticas (não esquecer de orientar ao paciente sinais de alarme
necessariemente precisamos biopsiar) ou úlceras para retorno
gástricas (precisamos biopsiar em busca de
• Em casos duvidosos, avaliações seriadas, de
neoplasia), além de perfuração de intestino delgado
preferência pelo mesmo médico, são a melhor forma
(por corpo estranho, citomegalovírus, tuberculose)
de definir progressão ou resolução da doença
e perfuração de cólon (tumor, diverticulite).
• Nem tudo que parece é...
• Na imagem, vemos pneumoperitônio

• Tratamento: cirúrgico!

ABDÔMEM AGUDO OBSTRUTIVO: é mais comum

no intestino delgado do que no cólon, podendo ser
uma obstrução alta (acima da válvula íleo-cecal) ou
baixa.

• Pode ser funcional (causas metabólicas ou

infecciosas) ou mecânica

• Principais causas: bridas, hérnias (todos os tipos

que tiverem garroteamento de alça),
intussuscepção, volvo (cólon distende e faz uma
volta nele mesmo = isso não é funcional), corpo
estranho e histórico de cirurgia.

• Predomínio da distensão ou de vômitos dependerá

da altura da obstrução