LEUCEMIAS

As leucemias são condições na qual a medula óssea PATOGENIA: é uma doença de definição genético-
é substituída por um clone maligno de células molecular, de modo que a pessoa tem a translocação
linfocíticas ou granulocíticas. Desse modo, podem do cromossomo 9 e do 22, ou seja, t(9;22), o
ser classificadas em leucemias agudas linfocíticas ou que significa que é o cromossomo Philadélfia (Ph)
mieloide OU leucemias crônicas linfocíticas ou = presente em 90% dos casos. Isso acaba levando a
mieloide. fusão dos genes ABL1 (do cromossomo 9) e BCR
(do cromossomo 22), formando o gene quimérico
BCR-ABL1. Ou seja, a alteração transcitogenética
(translocação + genética) que leva a uma alteração
molecular (gene quimérico BCR-ABL1).

OBS: para descobrirmos se o paciente tem essas

alterações fazemos um PCR e depois a cariotipagem.

CLÍNICA: normalmente é um achado casual, de

forma que os pacientes vão fazer um exame de
rotina e assim apresentam uma hipercelularidade as
_________LEUCEMIAS MIELOIDE CRÔNICA_________
custas da linhagem mieloide (em 40% dos casos, os
Também chamada de LMC, é uma doença clonal pacientes são assintomáticos ao diagnóstico). Além
caracterizada pela proliferação de células mieloides disso, o paciente pode ter esplenomegalia – ausente
que mantem sua capacidade de diferenciação  isso em <10% - (alguns tem sintomas de esplenomegalia
significa que temos poucos bastos (células – o baço tem uma ponta que pode crescer e atingir
imaturas), tenho uma mieloproliferação de células a região gástrica = sintomas gástricos), além de
normais (hipercelularidade). hemorragias, episódios trombóticos = trombocitose
(pacientes tem muitas plaquetas, mas elas não são
ETIOLOGIA: radiação (raios X = profissionais,
funcionais, por isso que pode acontecer episódios de
radiação atômica = acidentes nucleares), intoxicações
hemorragia e trombose) (priapismo), leucocitose.
por drogas (benzeno = posto de gasolina =
frentista) e/ou infecções viróticos (oncovirus = isso ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: medula óssea
ainda é uma hipótese) hipercelular, leucócitos (até 1.000.000),
eosinofilia, basofilia, trombocitose = aumento das
INCIDÊNCIA: pode atingir qualquer faixa etária,
células da linhagem mieloide
sendo que é chamada juvenil quando o paciente já
nasce com LMC (diagnostico com menos de 1 ano FASES: a LMC pode ser classificada em três fases
de vida), de forma que é mais comum no sexo de acordo com o processo de progressão da doença:
masculino e é mais severa. Prevalência: 1-2
/100.000/ ano.
 Fase crônica: apresentação clássica, apresenta QUADRO CLÍNICO: paciente na urologia fazendo
leucocitose (com desvio a esquerda), eosinofilia, pré-operatória para HPB (hiperplasia prostática
basofilia, esplenomegalia volumosa, benigna)  muitos pacientes com HPB tem LLC.
hepatomegalia, além de discreta anemia e
PATOGENIA: proliferação monoclonal lenta dos
trombocitose. Essa fase pode durar muitos anos
linfócitos B maduros, sendo que os linfócitos
(5-6 anos)
leucêmicos ficam congelados entre o linfoblasto e o
 Fase acelerada: evolução da fase crônica, é
linfócito maduro, de modo que vem acompanhados
quando ocorre a diminuição progressiva da
de muitos defeitos/distúrbios imunológicos.
diferenciação celular, aumentando blastos
(células imaturas) e piora das citopenias e DISTÚRBIOS IMUNOLÓGICOS: na fase inicial da

organomegalias (crescimento dos órgãos)  doença, já há a produção de auto-anticorpos contra

paciente tem piora dos sintomas as células vermelhas/eritrócitos, levando a uma

 Fase blástica (aguda): evolução da fase anemia hemolítica auto-imune (está em 20-30%

acelerada, é quando tenho mais de 20% de dos casos, sendo que pode ser diagnosticada com

blastos na medula óssea = nesse momento essa Teste de Coombs), sendo que a hemólise grave é

leucemia é como a aguda (linfoide ou mieloide). rara, e responde bem aos corticoides. Além disso,
pode ocorrer uma outra condição: purpura
DIAGNÓSTICO: é necessária a comprovação da fusão
trombocitopenica auto-imune, a qual é caracterizada
do gene BCR-ABL1 por meio citogenético ou
ela produção de auto-anticorpos produzidos contra
molecular.
as plaquetas, o que leva a trombocitopenia, isso
TRATAMENTO: inibidores da tirosina-quinase: também responde bem aos corticoides.
imatinibe, dasatinibe e nilotinibe = medicamentos
OBS: é importante entendermos que a
via oral = t(9;22) desaparece. Para pacientes
trombocitopenia pode ser causada pela substituição
refratários, a melhor opção é transplante de medula
da MO por LLC ou pelo sequestro esplênico, sendo
óssea alogênico.
assim, devemos diferenciar se é um mecanismo
_______LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA_________ auto-imune ou se é uma evolução da doença.

Também chamadas de LLC, é uma doença Outro distúrbio imunológico é o distúrbio na síntese
proliferativa de linfócitos imunologicamente de imunoglobulinas, que pode ser uma gamopatia
incompetentes, ou seja, não funcionam. monoclonal (pico monoclonal IgG ou IgM em 10%
dos pacientes com LLC) ou hipogamaglobulinemia
ETIOLOGIA: desconhecida, mas se acredita que é
(presente na maioria dos casos = estádios III e IV
uma predisposição genética
 faz maior suscetibilidade a infecção bacteriana).
INCIDÊNCIA: aumenta com a idade, ou seja, tem
OBS: LLC (proliferação de linfócito) e mieloma
como idade média pacientes idosos com cerca de 65
múltiplo (proliferação de plasmócito) são “primas”.
anos. É mais comum em pacientes ocidentais e
países desenvolvidos. Mais comum em mulher.

Mesmo acometendo as faixas etárias mais velhas, pode

atingir faixas etárias mais jovens também.
ESTADIAMENTO: utilizamos RAI: linfonodos progressivos (não é o aumento de um
linfonodo que fica sempre lá, é aquele que aumenta
0 Linfocitose isolada = > 15.000
e não para de aumentar).
linfócitos no sangue periférico e >40%
de linfócitos na MO (VR: até 17%) ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: linfocitose,
I Linfocitose e aumento dos linfonodos anemia, trombocitopenia, neutropenia (essas
(normalmente cadeia cervical superior, diminuições de células acontecem porque o corpo
são indolores e móveis e tem aumento
está tão focado em aumentar os linfócitos que
rápido)
direciona todas suas “forças” para lá, deixando de
II Linfocitose e hepato e/ou
produzir as outras – medula está invadida pelo
esplenomegalia
tecido linfoide – fases mais avançadas). Além disso,
III Linfocitose e anemia (Hb<11g/dL) +
pode ter alterações citogenéticas em 80% dos casos,
todos os anteriores
sendo a del(13)(q14) e a del(11q)(17p) as mais
IV Linfocitose e trombocitopenia
(plaquetas <100.000) + todos os comuns = importante sabermos isso para

anteriores direcionarmos o tratamento.

OBS: perceba que é uma doença progressiva ou seja,
TRATAMENTO: não vamos tratar todos os
ela vai evoluindo nos estágios pacientes, haja visto que essa doença é incurável,
OBS: até 4.000 linfócitos no sangue periférico sendo assim, apenas controlamos os sintomas do
indica uma infecção reacional. Acima de 4.000 paciente. Desse modo, o tratamento é empregado
ficamos de olho e com 15.000 = LLC de acordo com alguns sintomas, como:

SINTOMAS: 70% dos pacientes é assintomático no  Sintomas relacionados a doença

momento do diagnóstico, ou seja, é um achado (hepatoesplenovolumosa, linfonodo cervical
ocasional em exames de rotina. Além disso, o grande, linfonodo no anel de Waldeyer, dor
paciente pode ter os sintomas B (sintomas que abdominal, sintomas B, ...)
aparecem em doenças que acometem os linfócitos =  Transformação para linfoma agressivo (síndrome
febre, perda de peso – perda acima de 10% do peso de Richter é uma complicação com prognóstico
atual - e sudorese noturna), o qual nos da um a desfavorável, no qual a leucemia linfocítica
noção de que é uma doença sistêmica. Outrossim, crônica ou linfoma linfocítico pequeno se
devemos abrir os olhos para idosos com infecções modifica em um tipo de linfoma mais agressivo)
bacterianas de repetição e infecções virais,  Presença de citopenias (tanto linfócito que tem
principalmente Herpes zoster (de repetição) muitas citopenias)
 Presença de massa bulky (massas volumosas, por
Ao exame físico, conseguimos perceber aumento de
exemplo, no mediastino)
linfonodos, os quais são indolores (não flogísticos) e
 Disfunção orgânica
móveis, ou também hepatomegalia e esplenomegalia.
 Desejo do paciente
OBS: devemos tomar cuidado ao aumento dos
 Performance Status (gravidade doença, perfil clincios e PS)

OBS: controlamos os sintomas, mas em algum momento a

doença volta, já que é incurável (o transplante de medula
óssea seria a cura, mas como a maioria dos pacientes é idoso,
esse processo é complicado e não é feito).
______________LEUCEMIAS AGUDAS_______________ com leucemia aguda = posso inferir que isso é LLA.

São doenças hematológicas malignas heterogêneas Outro sintoma comum é a dor óssea (blasto é uma
caracterizadas pela expansão clonal de células célula grande, feia, não diferenciada) = blasto cria
progenitoras (blastos) na medula óssea, sangue uma compressão no interior do osso em direção ao
periférico e outros órgãos. São divididas em leucemia periósteo, o que causa a dor. Essa é mais comum
linfóide aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda no quadril, esterno e osso longos, de forma que só
(LMA). melhora quando começamos a tratar.

Sendo assim o acometimento de outros órgãos na INCIDÊNCIA: a LMA é mais comum no mundo
LLA (mais sistêmica) é SNC, ovário e testículo, já (entre as agudas), entretanto, há um padrão
na LMA é menos SNC e envolvimento órgãos alvo (nesse padrão é o que ocorre com mais frequência,
(fígado, baço, ...). não excluindo a possibilidade de ser do outro tipo):

ETIOLOGIA: desconhecida (“surge do nada” = início  LLA: 75-80% das leucemias na infância e em
súbito), mais comum em homens, aumenta com torno de 25% no adulto
idade e classe social elevada. Além disso, essas  LMA: média de idade 65 anos, 80% das
doenças tem um risco maior relacionado a doenças leucemias em adultos.
como Síndrome de Down, Bloom e Wiskott-Adrich,
OBS: LLC é a leucemia mais comum no mundo
anemia Faconi e agamaglobulinemias (maior
(adultos e crianças), LLA mais comum na infância e
incidência de LA). Outrossim, a radiação aumenta
LMA mais frequente no adulto
o risco em período de 15 anos após exposição (+
comum é LLA). DIAGNÓSTICO: o diagnóstico é feito em diversas
etapas, de forma que primeiro diferenciamos a
As leucemias também podem ser secundárias ou
leucemia em aguda ou crônica, e posteriormente, em
relacionados ao tratamento (quimioterapia +
linfoide ou mieloide.
radioterapia) para linfomas, mieloma, câncer de
mama (RxT) e ovário (LMA). Também pode ser Um hemograma de leucemia aguda apresenta anemia,

causada por agentes alquilantes (drogas que leucopenia e trombocitopenia + blastos circulantes

diminuem a contagem de leucócitos = ex: (se tiver 1% de blastos circulantes no sangue

hidroxiureia). periférico = posso dizer que é uma leucemia aguda)

= leucose aguda.
QUADRO CLÍNICO: composto por uma tríade:
sintomas da síndrome anêmico (fadiga, dificuldade OBS: um paciente pode ter uma leucose aguda e

de manter suas atividades físicas adequadas, dispneia apresentar leucocitose  o que ocorre é que se ele

aos pequenos esforços), sangramentos (diminuição estiver em uma leucopenia (mais inicial) e demorar

das plaquetas), infecções (pode ou não ter febre). para ter assistência medica, a doença evolui, e os

Além disso, podemos ter aumento de linfonodos, blastos vão seguir seu curso no sangue periférico e

hepato/esplenomegalia, e um hemograma compatível teremos leucocitose às custas de blastos.

OBS: quanto mais blastos no momento do

diagnóstico = pior o prognostico
Desse modo, quando detectamos citopenias,
devemos investigar a medula óssea (MO), fazendo
uma biópsia de medula (indicado quando tiver
alteração com mais 2 séries: ex: altera neutrófilo e
basófilo,...). Uma medula com leucemia se
apresentara com hipercelularidade (2/3 dos casos)
ou normocelularidade (1/3 dos casos) + blastos CLASSIFICAÇÃO CITOGENÉTICA E MORFOLÓGICA
acima dos 20% = essa hipercelularidade é as custas FAB-LLA: De acordo com essa classificação, as
dos blastos. leucemias linfoides agudas podem ser divididas em 3
classes:
OBS: se tivermos uma situação com pancitopenia +
hipocelularidade = não temos leucemia, = mas sim
situações como mielodisplasia, aplasia de medula, ...

Sendo assim, nessa biópsia de medula, podemos

avaliar o tecido, sendo assim, retiramos um
fragmento ósseo com tutano  posso fazer um
aspirado de medula = para analisar a parte citológica
OU posso colocar em lâminas = exame CLASSIFICAÇÃO CITOGENÉTICA E MORFOLÓFOCA
anatomopatológico OU podemos fazer a FAB-LMA: De acordo com essa classificação, as
imunofenofenotipagem (reação entre anticorpos leucemias mieloides agudas podem ser divididas em
monoclonais e antígenos de superfície). 8 classes:

OBS: o que realmente devemos analisar é o tutano

Com essa imunofenotipagem, conseguimos ver quais

antígenos e anticorpos reagem, analisando em qual
ponto da hematopoese a célula parou de se dividir
e se tornou blastica. Sendo assim, conseguimos
definir o tipo de leucemia aguda (linfoide ou
mieloide) e o subtipo. Aproveitando esse exame,
também podemos analisar se o paciente tem
alterações citogenéticas, a fim de descobrir se há
alguma alteração molecular, as quais são divididas de M0+M6+M7 = piores prognósticos (extremos)
acordo com o padrão mais comum em cada tipo
TRATAMENTO: tratamos com quimioterapia (tto
(LMA ou LLA). Ao descobrirmos essas alterações
inicial) e/ou transplante de medula óssea
moleculares, conseguimos definir o prognostico.
---------- LLA = tto dura 2 anos = fases: indução,
Já para LMA = tto dura 6 meses = é mais curto, intensificação, manutenção e remissão = bom
porém mais intenso, com várias internações = fases: prognostico de 1-18 anos = 90% de sobrevida em 5
indução e consolidação  fazemos 7 dias de quimio anos (abaixo de 1ano e acima de 18 anos = sobrevida
intensa -> paciente com pancitopenia por 7 dias -> cai para 70%; > 40 anos = cai para 40%). Quando
recupera e volta para + 7 de quimio->... Ao final paciente tem critérios de mal prognostico ou doença
dos 6 meses = paciente tem alta ou vai para TMO refrataria = TMO alogênico.