PROVINSI : LAMPUNG

SATUAN KERJA : PUSKESMAS RAWATINAP PANJANG

ALAMAT : JL. YOS SUDARSO 384 Panjang Selatan

NAMA PIMPINAN : dr. SUSI KANIA, M. Kes

NIP : 19706112002122002
TANGGAL PENGAWASAN :

III HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME PER 31 DESEMBER 2021 ATAS VAKSIN YANG BERSUMBER DARI HIBAH

A. HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME PER 31 DESEMBER 2021

Stock Opname (jumlah dosis)

Saldo menurut Selisih
No Jenis Vaksin Harga satuan
SMILE (dosis) Baik jumlah (dosis)
ED Rusak
1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 0 0

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS 0 0

3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) 0 0

4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 450 450 0 0 450 0

5 CoronaVac COVID19 (dosis) 0 0

6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 0 0
10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 440 440 440 0
DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) 0 0

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) 0 0

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) 0 0

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND) 0 0

12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 0 0
VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS 0 0

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) 0 0

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS 0 0

16 COVID-19 VACCINE MODERNA 0 0

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 84 84 84 0

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) 0 0

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) 0 0

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0 0

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) 0 0

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) 0 0

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL 0 0

24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 450 450 450 0

25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS 0 0

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) 0 0

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 50 50 50 0

28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) 0 0

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) 0 0

JUMLAH 1474 1474 0 0 1474 0

B. HASIL MONITORING STOK VAKSIN PER 3 JANUARI 2022

Saldo Menurut hasil Stok Saldo Menurut

No Jenis Vaksin Opname mitra pengawasan perhitungan APIP Selisih Ket
per 31 desember 2021 (hasil traceback)

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 0

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS 0
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) 0
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 450 450 0
5 CoronaVac COVID19 (dosis) 0
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 0
10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 440 440 0
DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) 0
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) 0
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) 0
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND) 0
12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 0
VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS 0
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) 0
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS 0
16 COVID-19 VACCINE MODERNA 0
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 84 84 0
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) 0
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) 0
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) 0
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) 0
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL 0
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 450 450 0
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS 0
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) 0
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 50 50 0
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) 0
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) 0

JUMLAH
 5 Apakah hasil penghitungan per jenis vaksin oleh mitra Ya Tidak
pengawasan telah menyajikan tepat kondisi vaksin?
(rusak, ed, baik)
6 Apakah hasil penghitungan oleh mitra pengawasan telah Ya Tidak
dituangkan dalam format yang telah ditetapkan?
7 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah dibuat? Ya Tidak

8 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah

Ya Tidak
ditandatangani secara formal?
9 apakah hasil dari stok opname oleh mitra pengawasan
Ya Tidak
telah diinput dalam SMILE?
10 Jika mitra pengawasan merupakan EP pembantu Ya Tidak
dan/atau pelanggan yang tidak memiliki akun
SMILE,apakah hasil stok opname telah dilaporkan
kepada EP diatasnya (yang mempunyai akun SMILE)
sesuai dengan EP asal vaksin didistribusikan?

11 Jika mitra pengawasan merupakan EP yang mempunyai Ya Tidak

EP pembantu dan pelanggan, apakah hasil stok opname
oleh EP pembantu dan pelanggan di bawahnya telah
diinput dalam SMILE mitra pengawasan?
PROVINSI : LAMPUNG
SATUAN KERJA : PUSKESMAS RAWATINAP PANJANG

ALAMAT : JL. YOS SUDARSO 384 Panjang Selatan

NAMA PIMPINAN : dr. SUSI KANIA, M. Kes

NIP : 19706112002122002
TANGGAL PENGAWASAN :

II. HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME PER 31 DESEMBER 2021 ATAS VAKSIN YANG BERSUMBER DARI KEMENTERIAN KESEHATAN

A. HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME PER 31 DESEMBER 2021

Stock Opname (jumlah dosis)

Saldo menurut Selisih
No Jenis Vaksin Harga satuan
SMILE (dosis) Baik jumlah (dosis)
ED Rusak
1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 0 0

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS 0 0

3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) 0 0

4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 450 450 450 0

5 CoronaVac COVID19 (dosis) 0 0

6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 0 0
10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 440 440 440 0
DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) 0 0

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) 0 0

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) 0 0

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND) 0 0

12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 0 0
VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS 0 0

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) 0 0

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS 0 0

16 COVID-19 VACCINE MODERNA 0 0

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 84 84 84 0

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) 0 0

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) 0 0

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0 0

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) 0 0

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) 0 0

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL 0 0

24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 450 450 450 0

25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS 0 0

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) 0 0

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 50 50 50 0

28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) 0 0

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) 0 0

JUMLAH
B. HASIL MONITORING STOK VAKSIN PER …………………………………………………… (tanggal pelaksanaan APIP)

Saldo Menurut hasil Stok Saldo Menurut

No Jenis Vaksin Opname mitra pengawasan perhitungan APIP Selisih Ket
per 31 desember 2021 (hasil traceback)

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE)
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL
5 CoronaVac COVID19 (dosis)
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI
10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10
DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN)
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND)
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN)
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND)
12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10
VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX)
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS
16 COVID-19 VACCINE MODERNA
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL)
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX)
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA)
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA)
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA)
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA)
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY)
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV)
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19)
JUMLAH
 5 Apakah hasil penghitungan per jenis vaksin oleh mitra Ya Tidak
pengawasan telah menyajikan tepat kondisi vaksin?
(rusak, ed, baik)
6 Apakah hasil penghitungan oleh mitra pengawasan telah Ya Tidak
dituangkan dalam format yang telah ditetapkan?
7 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah dibuat? Ya Tidak

8 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah

Ya Tidak
ditandatangani secara formal?
9 apakah hasil dari stok opname oleh mitra pengawasan
Ya Tidak
telah diinput dalam SMILE?
10 Jika mitra pengawasan merupakan EP pembantu Ya Tidak
dan/atau pelanggan yang tidak memiliki akun
SMILE,apakah hasil stok opname telah dilaporkan
kepada EP diatasnya (yang mempunyai akun SMILE)
sesuai dengan EP asal vaksin didistribusikan?

11 Jika mitra pengawasan merupakan EP yang mempunyai Ya Tidak

EP pembantu dan pelanggan, apakah hasil stok opname
oleh EP pembantu dan pelanggan di bawahnya telah
diinput dalam SMILE mitra pengawasan?
PROVINSI : LAMPUNG
SATUAN KERJA : PUSKESMAS RAWATINAP PANJANG

ALAMAT : JL. YOS SUDARSO 384

NAMA PIMPINAN : dr. SUSI KANIA, M. Kes

NIP : 19706112002122002
TANGGAL PENGAWASAN :

I. HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME PER 31 DESEMBER 2021 ATAS SELURUH VAKSIN

A. HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME PER 31 DESEMBER 2021

Stock Opname (jumlah dosis)

Saldo menurut Selisih
No Jenis Vaksin Harga satuan
SMILE (dosis) Baik jumlah (dosis)
ED Rusak
1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS 0 0

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS 0 0

3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) 0 0

4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 450 450 450 0

5 CoronaVac COVID19 (dosis) 0 0

6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 0 0
10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 440 440 440 0
DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN) 0 0

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND) 0 0

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN) 0 0

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND) 0 0

12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 0 0
VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS 0 0

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) 0 0

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS 0 0

16 COVID-19 VACCINE MODERNA 0 0

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 84 84 84 0

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) 0 0

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA) 0 0

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA) 0 0

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA) 0 0

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) 0 0

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL 0 0

24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 450 450 450 0

25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS 0 0

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY) 0 0

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 50 50 50 0

28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV) 0 0

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) 0 0

JUMLAH
B. HASIL MONITORING STOK VAKSIN PER …………………………………………………… (tanggal pelaksanaan APIP)

Saldo Menurut
Saldo Menurut hasil Stok
perhitungan
No Jenis Vaksin Opname mitra pengawasan Selisih Ket
APIP (hasil
per 31 desember 2021
traceback)

1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS

2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE)
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL
5 CoronaVac COVID19 (dosis)
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI
10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 440
DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN)
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND)
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN)
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND)
12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10
VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX)
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS
16 COVID-19 VACCINE MODERNA 50
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 84
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX)
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA)
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA)
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA)
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA)
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 45
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY)
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV)
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19)
JUMLAH
 5 Apakah hasil penghitungan per jenis vaksin oleh mitra Ya Tidak
pengawasan telah menyajikan tepat kondisi vaksin?
(rusak, ed, baik)
6 Apakah hasil penghitungan oleh mitra pengawasan telah Ya Tidak
dituangkan dalam format yang telah ditetapkan?
7 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah dibuat? Ya Tidak

8 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah

Ya Tidak
ditandatangani secara formal?
9 apakah hasil dari stok opname oleh mitra pengawasan
Ya Tidak
telah diinput dalam SMILE?
10 Jika mitra pengawasan merupakan EP pembantu Ya Tidak
dan/atau pelanggan yang tidak memiliki akun
SMILE,apakah hasil stok opname telah dilaporkan
kepada EP diatasnya (yang mempunyai akun SMILE)
sesuai dengan EP asal vaksin didistribusikan?

11 Jika mitra pengawasan merupakan EP yang mempunyai Ya Tidak

EP pembantu dan pelanggan, apakah hasil stok opname
oleh EP pembantu dan pelanggan di bawahnya telah
diinput dalam SMILE mitra pengawasan?
PROVINSI : LAMPUNG
SATUAN KERJA : PUSKESMAS RAWAT INAP PANJANG

ALAMAT : JL. YOS SUDARSO 384 PANJANG SELATAN

NAMA PIMPINAN : dr. SUSI KANIA, M. Kes

NIP : 19706112002122002

TANGGAL PENGAWASAN :
KESESUAIAN ADMINISTRASI
1 Apakah ada dokumen kebijakan/ketentuan/SOP Ya Tidak
pelaksanaan stock opname yang ditetapkan
Kementerian Kesehatan
2 Apakah Prosedur stok opname oleh mitra pengawasan Ya Tidak
telah sesuai dengan SOP?
3 Apakah hasil penghitungan per jenis vaksin oleh mitra Ya Tidak
pengawasan telah dilakukan dengan tepat jumlah?

4 Apakah hasil penghitungan per jenis vaksin oleh mitra Ya Tidak

pengawasan telah dilakukan dengan tepat satuan?

5 Apakah hasil penghitungan per jenis vaksin oleh mitra Ya Tidak

pengawasan telah menyajikan tepat kondisi vaksin?
(rusak, ed, baik)
6 Apakah hasil penghitungan oleh mitra pengawasan Ya Tidak
telah dituangkan dalam format yang telah ditetapkan?
7 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah dibuat? Ya Tidak
8 Apakah Berita acara Penghitungan fisik telah
Ya Tidak
ditandatangani secara formal?
9 apakah hasil dari stok opname oleh mitra pengawasan
Ya Tidak
telah diinput dalam SMILE?
10 Jika mitra pengawasan merupakan EP pembantu Ya Tidak
dan/atau pelanggan yang tidak memiliki akun
SMILE,apakah hasil stok opname telah dilaporkan
kepada EP diatasnya (yang mempunyai akun SMILE)
sesuai dengan EP asal vaksin didistribusikan?
11 Jika mitra pengawasan merupakan EP yang mempunyai Ya Tidak
EP pembantu dan pelanggan, apakah hasil stok opname
oleh EP pembantu dan pelanggan di bawahnya telah
diinput dalam SMILE mitra pengawasan?
KERTAS KERJA MONITORING STOK OPNAME (TRACEBACK)
GUDANG VAKSIN EP PROVINSI/KAKO/FASKES
PER TANGGAL …. 2021

Pergerakan Vaksin antara tanggal 31 Desember 2021 dengan ta

Saldo sisa vaksin pemeriksaan fisik auditor
Saldo sisa Vaksin
Berdasarkan HASIL (subsequent event) - didukung dengan bukti transaksi yang m
berdasarkan hasil
No Jenis Vaksin stok opname
pemeriksaan fisik (stok
MANAGEMENT
opname) per (tanggal Vaksin Penerimaan Total
(EP) per 31
kedatangan auditor) Diterima Pengembalian Total Distribusi Pengembalian
Desember 2021 (dosis)
(dosis) (dosis) Distribusi (dosis)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS
2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE)
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL 450 450
5 CoronaVac COVID19 (dosis)

6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI

10 VIAL

7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 440 440

DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN)
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND)
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN)
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND)

12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10

VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX)
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS
16 COVID-19 VACCINE MODERNA
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL) 84 84
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX)
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA)
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA)
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA)
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA)
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC 450 450
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY)
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS 50 50
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV)
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19)

KETERANGAN
Subsequent event merupakan transaksi/kejadian pergerakan masuk keluar vaksin yang terjadi di antara tanggal cut off audit dengan tanggal kedatangan auditor
melakukan stock opname. Data yang dipakai pada subsequent event merupakan data real pergerakan vaksin seperti SBBK, bukan hanya catatan SMILE.
Subsequent event dapat meliputi:
Penerimaan Adalah vaksin yang telah diterima oleh Gudang vaksin kako/prov/faskes dari EP diatasnya (misal gudang
vaksin Kako menerima vaksin dari EP- Provinsi)
Penerimaan pengembalian adalah pengembalian yang dilakukan oleh tingkat di bawahnya dan sudah diterima (nantinya vaksin tsb
bisa direalokasi). Contoh: Pengembalian dilakukan oleh Faskes, Dinkes Kako mencatat sebagai
penerimaan distribusi, fasyankes mencatat sebagai pengeluaran distribusi.

Distribusi merupakan pembagian vaksin yang dilakukan oleh penyedia vaksin ke entitas di bawahnya. contoh
distribusi vaksin oleh kako ke EP-Fasyankes (yang punya SMILE)
Pengembalian distribusi merupakan pengembalian yang dilakukan oleh entitas pencatatan ke penyedia vaksinnya. misal
pengembalian yang dilakukan oleh Kako ke Provinsi, atau pengembalian vaksin dari faskes ke dinas
kesehatan kako akan tercatat di menu ini.
Konsumsi adalah pengeluaran vaksin untuk digunakan (konsumsi tidak sama dengan distribusi). Konsumsi vaksin
biasanya untuk penggunaan vaksin digunakan sendiri, disalurkan ke sentra-sentra vaksinasi atau
penyerahan vaksin dari kako ke fayankes pelanggan (yang tidak ada SMILE).
* Contoh Kasus:
APIP diminta untuk meyakini saldo vaksin per 31 Desember 2021 di dinkes kabupaten xxx. APIP baru datang dan dapat melaksanakan stok opname pada tan
Januari 2022. Dari hasil lapangan diperoleh data untuk jenis vaksin "ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS" sebagai berikut:
Penghitungan stok opname
Kolom No Keterangan Dosis Dokumen
Pendukung
yang perlu
dicek
 (3) Saldo menurut EP per 31 Desember 2021 1000 Berita acara
atau hasil
penghitungan
fisik per 31 des
(4) Saldo Vaksin berdasarkan hasil penghitungan 500
fisik auditor per 7 Januari 2022 21 oleh EP

Subsequent event
700 bukti
(5) terdapat Vaksin Diterima dari pusat antara penerimaan
tanggal 31 Desember 21 sd 7 Januari 22 vaksin (SBBK)
300 bukti
Terdapat Penerimaan Pengembalian dari
(6) penerimaan
Kab/Kota antara tanggal 31 Desember 21 sd 7
Januari 22 vaksin
(BAST/SBBK)
400 bukti
(7) terdapat pendistribusian ke Fasyankes antara pengeluaran
tanggal 31 Desember 21 sd 7 Januari 22 vaksin (SBBK)
200 bukti
(8) pengeluaran
Total Pengembalian Distribusi ke Provinsi di vaksin
antara tanggal 31 Desember 21 sd 7 Januari 22 (BAST/SBBK)
500 Laporan
penggunaan
(9) terdapat konsumsi vaksin dinkes kab/kota ke vaksin oleh PIC
Fasyankes antara tanggal 31 Desember 21 sd 7 sentra
Januari 22
vaksinasi atau
600 fasyankes
(10) Saldo vaksin Audited per 31 Desember 2021 pelanggan
(audited hasil traceback)
400
Selisih Saldo Vaksin audited dengan Hasil
(11)
pencatatan EP per 31 Desember 2021
(3)-(10)

Simpulan: terdapat koreksi saldo persediaan per 31 Desember 2021 atas vaksin jenis "ASTRAZENECA FRANCE (MFC-
ITALY) 10 DS" sebesar 400 dosis (harus dimuat dalam BA terkait tindak lanjut penyelesaian oleh management)
1 dengan tanggal
Selisih Saldo
Saldo sisa
aksi yang memadai sisa Vaksin
Vaksin audited
audited
(hasil Keterangan Selisih
dengan
Total traceback)
pencatatan EP
Konsumsi (3) - (10)
vaksin (dosis)
(9) (10) (11) (12)
- 0 contoh:
- 0 1. terdapat selisih vaksin
- 0 yang tidak dapat
dijelaskan sebanyak...
450 0
2. Terdapat vaksin yang
- 0 dibuang karena
- 0 rusak/tidak layak
sebanyak…. (didukung
440 0 dengan bukti
fisik/keterangan)
3. Terdapat vaksin yang
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0

- 0
- 0
- 0
- 0
84 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
450 0
- 0
- 0
50 0
- 0
- 0

e pada tanggal 7
DATA SISA STOK VAKSIN PADA GUDANG FARMASI DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/K
per tanggal …………………………………………………………………………………………….. (kedata

Lokasi Jenis Sisa stok Sisa stok Expired

No Peruntukan Alokasi
Gudang Vaksin (vial) (dosis) Date
 AN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA BANDAR LAMPUNG
……………………………….. (kedatangan APIP)

Lamanya waktu Penyimpanan

dari awal masuk sampai dengan Keterangan
tanggal stok opname (hari)