Innere Medizin kk: giblutung

Zurück zur Übersicht

Ösophagusvarizen

Das Wichtigste

• Die  Gastrointestinale_Blutung ist ein wichtiges internistisches Krankheitsbild, welches meist einer stationären Aufnahme im Krankenhaus bedarf.
• Häufigste Ursachen sind Ösophagusvarizen, Ulzera des Magens oder des Duodenums, Darmentzündungen, Darmtumoren, Hämorrhoiden.
• Die Endoskopie ist die entscheidende diagnostische Maßnahme.
• Bei bedrohlicher Blutung ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig.
• Als Therapie haben sich - neben der lokalen endoskopischen Blutstillung - folgende Medikamente bewährt:
  • Erykonzentrate,
  • Gerinnungstherapie: vorhandene Medikamente pausieren und/oder antagonsieren, Thrombos, PPSB, Tranexamsäure
  • Pantozol in hoher Dosis
  • Eisengabe bei leichter chronischer Blutung und Ausschluß einer therapierbaren Blutungsquelle.
  • Vermeidung von NSAR

Krankheitsnummer ICD Klassifikation

K92.2  Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet

Einteilungen

• Obere GI-Blutung - Ursache oberhalb des Treitzschen Bandes im Duodenum
• Untere GI-Blutung - Ursache unterhalb des Treitzschen Bandes im Duodenum

• Bedrohlich - nicht bedrohliche Blutung

Ätiologie Ursachen

Spritzende Blutung aus einem Magengeschwü

obere Gastrointestinale Blutung

• Magengeschwür oder Zwölffingerdarmgeschwür
• Ösophagusvarizen
• Mallory-Weiss-Syndrom oder sehr selten  Boerhaave-Syndrom
• Magenkarzinom oder Ösophaguskarzinom
• Blutung nach Biopsie
  • Keine Biospie bei Quick < 50 und/oder Thrombos < 50000 und/oder kombinierter ASS + Plavixtherapie

untere Gastrointestinalen Blutung

• Polypen und Tumore des Darmes
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
• Blutung Meckel-Divertikels
• Divertikulitis
• Darmentzündungen durch Erreger, Parasiten, Autoimmungeschehen oder Durchblutungsstörungen
  • pseudomembranöse Colitis
• Hämorrhoiden,
• Analfissur oder Analfistel
• Angiodysplasie = Gefäßfehlbildungen
• Mesenterialinfarkt

Symptome und Klinik

Allgemeine Symptome

• Blutdruckabfall

• Frequenzanstieg

• Blässe

• Hb-Abfall

Die Herzfrequenz zeigt mit ihrem Anstieg die Blutung meist schneller an als der Blutdruckabfall.

Wo und wie blutet es ?

•  Hämatemesis = Bluterbrechen
  • falls Kontakt mit Magensäure dann „kaffeesatzartig“

•  Teerstuhl = Melaena
  • das mit Magensäure in Berührung gekommene Blut wird über das After ausgeschieden.

• Peranale Blutung =  Hämatochezie = frisches rotes Blut über den After.

Diagnostik

Es ist im allgemeinen viel einfacher eine obere GI Blutung nachzuschauen, alse eine untere GI-Blutung.

Forrestklassifikation

Klassifikation der Ulkusblutung nach Forrest (1974)

• 1 - aktive Blutung
  • 1a – spritzende arterielle Blutung
  • 1b – Sickerblutung
• 2 - inaktive Blutung
  • 2a – sichtbarer Gefäßstumpf
  • 2b – Ulkus mit anhaftendem Koagel
  • 2c - Hämatinbelegter Ulkusgrund
• 3 Ulkus ohne Blutungszeichen

Therapie

Allgemeinmaßnahmen bei akuter GI-Blutung

• 2 periphere großlumige Zugänge, oder, falls ein ZVK bereits vorhanden ist, noch ein großlumiger peripherer Zugang,
• Volumengabe
• Monitorüberwachung
• Bereitstellung von EK
• Bei Massentransfusion: pro 5 EK ca. 2 FFP

EK

Erykonzentrate transfundieren

• siehe Innere_Medizin_kk:_Transfusion
• siehe  Bluttransfusion

Gerinnung

Gerinnung verbessern zb bei Marcumarblutung und niedrigem Quick. siehe Gerinnungstherapie

Lokale Blutstillung

• GSK
  • Unterspritzen mit Adrenalin
  • Klippen mit endoskopischen Metallklips
  • Banding bei Ösophagusvarizen
• CSK
  • Unterspritzen
  • Klippen
• Hämorrhoidenverödung

Säurehemmung

• Antra iv 40 mg 0-0-1
• Pantoprazol 40 mg 0-0-1 abends
• Pantoprazol Perfusor
  • Ziel: PH-Wert-Anhebung > 6, denn die Blutstillung und Gerinnung ist bei einem pH < 5,4 ineffizient.
  • Dosierung
    • Bolus 80mg i.v.
  • anschließend Perfusor 80mg/40ml mit 4 ml/h für circa 72 Stunden

Wann brauche ich den Chirurgen ?

• Wenn mehr als 5 EKs/24h transfundiert werden müssen, ist es Zeit den Chirurgen zu rufen.
• Aktivität des Ulkus hoch , Forrest 1a, 1b
• Hochrisiko Ulkus zb Bulbus duodeni Hinterwand
• bei freier oder drohender Perforation

Arztbrief Standard GI Blutung

Bei Aufnahme war der Hb-Wert mit Xx deutlich erniedrigt und symptomatisch, weswegen wir x EK transfundierten/ der Hb-Wert auch nach einer Kontrolle stabil. Bei Kreislaufschock erfolgte die sofortige Gastroskopie/ Bei begleitenden Risikofaktoren erfolgte eine zeitnahe Gastroskopie und später elektiv eine Coloskopie./ Da XX zu jeder Zeit kreislaufstabil war verabreichten wir PPI hochdosiert i.v. und führten bei Verdacht auf eine nicht variköse Blutung am nächsten Tag eine Gastroskopie und Coloskopie durch./ Bei dem dringenden Verdacht auf eine variköse Blutung (Leber Milz Thrombosen Thrombopenie) führten wir unter Antibiose mit Ceftriaxon und Terlipressin i.v. eine sofortige Gastroskopie durch. Obere: Hierbei zeigte sich ein (malignomverdächtiges) Ulcus des /eine Angiodysplasie des Magens/Duodenums/ zeigten sich Ösophagusvarizen Grad /eine erosive Gastritis/ Mallory-wise Läsionen/ eine schwere Refluxösophagitis mit Erosionen, Forrest Untere: zeigte sich im Rectum/Sigma/Colon ein blutender Polyp/blutendes Divertikel/Karzinom/ Hämorrhoiden/ der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung /eine Ischämische Colitis. mittlere: keine Auffälligkeiten, weswegen wir eine Kapselendoskopie bzw CT-angiographie empfehlen. Es erfolgte eine endoskopische Blutstillung mittels Clip/Unterspritzung/Gummibandligatur. Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität der Blutstillung in der Notfallendoskopie erfolgte eine Kontrollendoskopie. Einen konsekutiven Eisenmangel begannen wir i.v./oral zu substituieren. Wir bitten um Fortführung für mindestens 6 Wochen. Hb-werte und Kreislauf während des weiteren Aufenthalts stabil/ Es zeigte sich ein Hb-Abfall von insgesamt xx, weswegen wir 1 EK transfundierten. Blutiger Stuhl trat nicht mehr auf. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie --> Prophylaxe; Aspiration bei schwerem Erbrechen.

Fälle

Fall mit RR , Hf und Hb Dokumentation

• siehe http://www.medlibrary.de/index.php?title=Akute_Blutung_Case

Fall Standard

Verlauf für den Arztbrief

Bei Aufnahme war der Hb-Wert mit Xx deutlich erniedrigt und symptomatisch, weswegen wir x EK transfundierten/ 
der Hb-Wert stabil, auch  nach einer Kontrolle. Bei Kreislaufschock erfolgte die sofortige Gastroskopie/ 
Bei begleitenden Risikofaktoren erfolgte eine zeitnahe Gastroskopie und später elektiv eine Coloskopie./ 
Da XX zu jeder Zeit kreislaufstabil war verabreichten wir PPI hochdosiert i.v. und führten bei Verdacht auf eine 
nicht variköse Blutung  am nächsten Tag eine Gastroskopie und Coloskopie durch./ 
Bei dem dringenden Verdacht auf eine variköse Blutung (Leber Milz Thrombosen Thrombopenie) führten wir unter  Antibiose mit Ceftriaxon und  Terlipressin i.v. eine sofortige Gastroskopie durch.
Obere: Hierbei zeigte sich ein (malignomverdächtiges) Ulcus des /eine Angiodysplasie des Magens/Duodenums/
zeigten sich Ösophagusvarizen Grad /eine erosive Gastritis/ Mallory-wise Läsionen/ eine schwere Refluxösophagitis mit Erosionen, Forrest 
Untere: zeigte sich im Rectum/Sigma/Colon ein blutender Polyp/blutendes Divertikel/Karzinom/ Hämorrhoiden/ 
der Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung /eine Ischämosche Colitis.
mittlere: keine Auffälligkeiten, weswegen wir eine Kapselendoskopie bzw CT-angiographie empfehlen. 
Es erfolgte eine endoskopische Blutstillung mittels Clip/Unterspritzung/Gummibandligatur.  
Bei schlechten Sichtverhältnissen und fraglicher Stabilität der Blutstillung in der Notfallendoskopie erfolgte eine Kontrollendoskopie.
Einen konsekutiven Eisenmangel begannen wir i.v./oral zu substituieren. Wir bitten um Fortführung für mindestens 6 Wochen. 
Hb-werte und Kreislauf während des weiteren Aufenthalts stabil/ es zeigte sich ein Hb-Abfall von insgesamt xx, weswegen wir 1 EK transfundierten. Blutiger Stuhl trat nicht mehr auf. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie --> Prophylaxe; Aspiration bei schwerem Erbrechen.

Fragen und Anmerkungen

Wie bekommt man den Magen, der voll mit Koagel ist, am besten blutleer ?

• Spülen mit dem Endowasher und Absaugen
• größere Koagel mit der Schlinge zerteilen und dann absaugen
• durch Emetika und induziertes Erbrechen den Magen entleeren
  • Apomorphin sc
    • Siehe http://www.gifte.de/Antidote/apomorphin.htm
  • Tramal 1 - 2 Ampullen iv

Links

• http://aerzteblatt.lnsdata.de/pdf/105/5/m85.pdf
  • Effiziente Diagnostik und Therapie oberer gastrointestinaler Blutungen
    • Dtsch Arztebl 2008; 105(5): 85–94 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0085
• http://www.chirurgievorlesung-wuerzburg.de/?p=545
  • Ulkus aus der Sicht des Chirurgen
• http://www.ukr.de/imperia/md/content/kliniken-institute/innere-medizin-i/sops/gastroenterologie/gdt-gast.pdf
  • SOP GI Blutung

Haftungsausschluss und allgemeiner Hinweis zu medizinischen Themen: Die hier dargestellten Inhalte dienen ausschließlich der neutralen Information und allgemeinen Weiterbildung. Sie stellen keine Empfehlung oder Bewerbung der beschriebenen oder erwähnten diagnostischen Methoden, Behandlungen oder Arzneimittel dar. Der Text erhebt weder einen Anspruch auf Vollständigkeit noch kann die Aktualität, Richtigkeit und Ausgewogenheit der dargebotenen Information garantiert werden. Der Text ersetzt keinesfalls die fachliche Beratung durch einen Arzt oder Apotheker und er darf nicht als Grundlage zur eigenständigen Diagnose und Beginn, Änderung oder Beendigung einer Behandlung von Krankheiten verwendet werden. Konsultieren Sie bei gesundheitlichen Fragen oder Beschwerden immer den Arzt Ihres Vertrauens! Wikibooks und Autoren übernehmen keine Haftung für Unannehmlichkeiten oder Schäden, die sich aus der Anwendung der hier dargestellten Information ergeben. Beachten Sie auch den Haftungsausschluss und dort insbesondere den wichtigen Hinweis für Beiträge im Bereich Gesundheit.