Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
	hepatitis autoimmunologica
	Klasyfikacje
ICD-10	K73.2

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW), (ang. Autoimmune hepatitis (AIH)) – choroba autoimmunologiczna polegająca na przewlekłym, postępującym procesie martwiczo-zapalnym wątroby o nieznanej etiologii. Dotyczy głównie okolicy okołowrotnej zrazika. Cechuje się obecnością autoprzeciwciał, podwyższonym poziomem immunoglobulin G i stosunkowo dobrą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne.

Historia

Po raz pierwszy o chorobie wzmiankował Waldenstrom w 1950 roku. Opisał on zapalenie wątroby u młodych kobiet, charakteryzujące się zwiększonym stężeniem γ-globulin we krwi. 6 lat później, w 1956 roku, Mackay wprowadził termin toczniowe zapalenie wątroby (lupoid hepatitis) na określenie schorzenia wątroby związanego z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych (dziś to klasyczna postać autoimmunologicznego zapalenia wątroby). W 1967 roku wprowadzono nazwę autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (autoimmune chronic active hepatitis). Od 1992 roku obowiązuje nazwa autoimmunologiczne zapalenie wątroby wprowadzone przez International Autoimmune Hepatitis Group. Usunięto określenie przewlekłe – gdyż już sam termin "autoimmunologiczne" sugeruje długotrwałość procesu, oraz określenie aktywne – gdyż choroba może samoistnie przechodzić w stan remisji.

Epidemiologia

Zapadalność: 0,1-1,9/100 000/rok (w Europie i Ameryce Północnej)
Do zachorowania może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej dotyka osoby między 40. a 60. rokiem życia, a także dzieci w okresie pokwitania.
Kobiety chorują 4 razy częściej niż mężczyźni.

Etiopatogeneza

Choroba ma podłoże autoimmunologiczne. W jej przebiegu dochodzi do tworzenia różnych autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom wątroby. Przy udziale limfocytów Th autoprzeciwciała rozpoznają antygeny (prawdopodobnie asialoglikoproteinowe) komórek własnego organizmu. W efekcie zachodzącej reakcji immunologicznej limfocyty produkują interleukiny aktywujące limfocyty B, odpowiedzialne za produkcję swoistych przeciwciał, a także pobudzające makrofagi. Końcowym wynikiem reakcji jest uszkodzenie hepatocytu.
Nie wiadomo co jest czynnikiem wyzwalającym reakcję. Przypuszcza się, że u osób predysponowanych genetycznie, bodźcem wyzwalającym może być czynnik środowiskowy, np. wirus, bakteria, lek lub inny związek chemiczny. Efektem reakcji jest przewlekły proces martwiczo-zapalny, który prowadzi do zwłóknienia i ostatecznie do marskości wątroby.

Typy autoprzeciwciał w AZW

przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (SMA)
wątrobowo-nerkowe przeciwciała przeciwmikrosomalne (anty-LKM-1)
przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom wątroby (anty-SLA)
przeciwciała reagujące z antygenami wątroby i trzustki (LP)
przeciwciała przeciwko wątrobowo specyficznym antygenom błonowym (anty-LSP)
przeciwciała przeciwko receptorowi asialoglikoproteinowemu (anty-ASGPR)
przeciwciała przeciwko dehydrogenazie alkoholowej (ADH) – u dzieci

Objawy

Choroba może przebiegać w sposób zupełnie bezobjawowy. W niektórych przypadkach przypomina ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Rzadko ma przebieg piorunujący.
Do objawów występujących w AZW mogą należeć:

znużenie
żółtaczka
objawy endokrynopatii
objawy marskości

Przebieg choroby zależy od wieku pacjenta w którym doszło do zachorowania. U dzieci i osób młodych choroba przebiega bardzo agresywnie i jest oporna na leczenie. Natomiast u osób starszych przebieg jest zdecydowanie łagodniejszy.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby często współwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi takimi jak:

Rozpoznanie

Kryteria International Autoimmune Hepatitis Group

**Kryteria diagnostyczne AZW**
Cecha	Kryteria rozpoznania pewnego	Kryteria rozpoznania prawdopodobnego
obraz histologiczny	martwica kęsowa bez cech uszkodzenia dróg żółciowych ani innych zmian typowych dla określonych jednostek chorobowych	martwica kęsowa bez cech uszkodzenia dróg żółciowych ani innych zmian typowych dla określonych jednostek chorobowych
cechy laboratoryjne
ALT, AST	wzrost	wzrost
ALP	norma lub wzrost	norma lub wzrost
miedź i ceruloplazmina w surowicy	norma	dopuszczalny wzrost
żelazo i ferrytyna w surowicy	norma	dopuszczalny wzrost
α1-antytrypsyna	norma	dopuszczalny częściowy niedobór
globuliny	wzrost>1.5x	jakikolwiek wzrost
autoprzeciwciała we krwi	ANA, SMA, anty LKM-1 w mianie >1:80 (>1:20 u dzieci); bez AMA	ANA, SMA, anty LKM-1 w mianie >1:40 (u dorosłych) lub inne autoprzeciwciała (np. pANCA)
markery zakażenia HAV, HBV, HCV	nieobecne	nieobecne
inne czynniki etiologiczne
spożycie alkoholu	<25 g/d	<50 g/d
przyjmowanie leków hepatotoksycznych	nie	nie

W przypadkach trudnych diagnostycznie stosuje się, łącznie z powyższymi kryteriami, system punktowy, w którym ocenia się m.in.: płeć, stosunek aktywności fosfatazy zasadowej do aminotransferaz, stężenie gammaglobulin, miano przeciwciał, markery wirusowe.

Badania dodatkowe

badania laboratoryjne:
- wzrost aktywności AlAT i AspAT
- zwiększone stężenie bilirubiny
- zwiększone stężenie immunoglobulin G (IgG)
- obecność autoprzeciwciał
  - przeciwciała przeciwjądrowe i SMA w mianie > 1:40
  - anty LKM-1, przy nieobecności ANA i SMA
  - pANCA – nieswoiste dla AZW
  - niewielki odsetek chorych nie ma w ogóle żadnych przeciwciał
badanie histologiczne:
- martwica kęsowa
- nacieki z limfocytów i plazmocytów w przestrzeniach wrotnych
- martwica przęsłowa – przy nadostrym przebiegu

Rozpoznanie różnicowe

Typy

**Typy AZW**
Typ	Występowanie	Przebieg	Odpowiedź na leczenie	Obecność przeciwciał
typ I dawniej toczniowe zapalenie wątroby	częściej u osób dorosłych	łagodniejszy przebieg	dobra odpowiedź na leczenie	ANA, SMA, przeciwciała przeciwaktynowe
typ II	u dzieci i osób młodych	agresywny przebieg częściej występują inne choroby autoimmunologiczne	zła odpowiedź na leczenie	anty-LKM1
typ III	klinicznie jak typ I			inne niż w typie I i II (głównie anty-SLA/LP)

Warianty

zespoły nakładania (zespoły overloap) – pacjenci z AZW, u których występują objawy innej choroby wątroby:
- AZW i pierwotna marskość żółciowa
- AZW i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
- AZW i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
zespoły z pogranicza (zespoły outlier) – pacjenci z zapaleniem wątroby, z objawami autoimmunologicznymi, ale bez spełnionych kryteriów rozpoznania AZW:
- autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych
- kryptogenne zapalenie wątroby

Leczenie

W leczeniu stosuje się:

Bezwzględne wskazania do leczenia:

aktywność AlAT > 10x powyżej górnej granicy normy
aktywność AspAT > 5x powyżej górnej granicy normy
martwica przęsłowa lub wielozrazikowa

Leczenie polega na indukcji remisji i wieloletnim leczeniu podtrzymującym. W celu indukcji podaje się duże dawki glikokortykosteroidów, dołączając później azatioprynę. Po spadku aktywności aminotransferaz stopniowo zmniejsza się dawkę sterydów. Po 2 latach leczenia i pozytywnym wyniku badania biopsyjnego można podjąć próbę całkowitego odstawienia GKS. Po kolejnych 2 latach można zmniejszyć dawkę azatiopryny (całkowite jej odstawienie jest raczej niewskazane).

Przy zaawansowanym procesie chorobowym jedyną skuteczną terapią jest przeszczepienie wątroby.

Rokowanie

W przypadku wczesnego rozpoznania rokowanie jest pomyślne. Przewidywana długość życia jest zbliżona do przeciętnej.
W przypadku marskości w ciągu 5 lat u większości chorych dojdzie do niewydolności wątroby.

Bibliografia

"Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, rok wyd. 2005, tom 1, str. 925–929 ISBN 83-7430-031-0
"Autoimmunologiczne zapalenie wątroby" praca poglądowa, Gastroenterologia Polska rok wyd. 1998

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.